PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN BOLANO LAMBUNU

DESA GANONGOLSARI
Alamat :Kantor desa Ganongolsari Jl. cendrawasih Kode Pos
94379

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 503 / / PEM

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Ganongolsari Kecamatan Bolano
Lambunu Kabupaten Parigi Moutong . Dengan ini memberikan keterangan dengan benar bahwa

Nama Lengkap : I WAYAN SUBAGYA

Tempat Tanggal Lahir : BALI,01-07-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : W N I
A g a m a : Hindu
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun, 02, Desa Ganongolsari
Kec. Bolano Lambunu.Kab.Parigi Moutong
No KTP : 72080701077 50004
Orang tersebut diatas benar warga Ganongolsari Kecamatan Bolano Lambunu Kabupaten
Parigi Moutong yang mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Tirta Merta
Tempat Usaha :jl.Cendrawasih,dusun 02 Desa Ganongolsari kec.Bolano Lambunu

Demikian Surat Keteranga Domisili Usaha ini di buat dengan benar, dan untuk
dipergunakan sebagaimana Mestinya.

Ditetapkan di : Ganongolsari
Pada tanggal : 17 Oktober 2023
Kepala Desa Ganongolsari
NENGAH SADRA