PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN MEPANGA
DESA BUGIS UTARA
Alamat: Jln. Mogili Raya No......... Kode Pos 94376

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 470/.../DBU/KESRA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bugis Utara, Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1. Nama Lengkap : NURTINA
2. Tempat Tanggal Lahir : Ongka, 23 Maret 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan (Pr)
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : Islam
7. Alamat : DUSUN III, DESA BUGIS UTARA, KEC.
MEPANGA
8. N I K : 7208126303870003
Berdasarkan Data Kependudukan di Kantor Desa Bugis Utara Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong, Bahwa benar nama yang tersebut di atas adalah penduduk yang
berdomisili di Desa Bugis Utara, Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Surat Keterangan domisili ini diberikan yang bersangkutan sebagai bukti
kependudukan bagi masyarakat yang belum memiliki KTP atau yang belum sempat
mengurus pergantian Data Kependudukannya karena perpindahan domisili.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk mengurus keperluan perobatan yang
bersangkutan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Di Bugis Utara

Pada tanggal : 28 Juli 2018
Kepala Desa Bugis Utara

SARTON R
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN MEPANGA
DESA BUGIS UTARA
Alamat: Jln. Mogili Raya No......... Kode Pos 94376

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bugis Utara Kecamatan Mepanga,
Kabupaten Parigi Moutong Propinsi Sulawesi Tengah, Menerangkan dengan sebenarnya
bahwa:
Nama : NURTINA
Tempat Tanggal Lahir : Ongka, 23 Maret 1987
Jenis Kelamin : Perempuan (Pr)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat :DUSUN III, DESA BUGIS UTARA, KEC.
MEPANGA

Berdasarkan Data Kependudukan di Kantor Desa Bugis Utara Kecamatan Mepanga

Kabupaten Parigi Moutong, bahwa benar nama yang tersebut di atas adalah penduduk yang
berdomisili di Desa Bugis Utara, Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong, serta
sepanjang pengamatan dan sepengetahuan kami selaku Pemerintah Desa keluarga tersebut di
atas tergolong keluarga miskin.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar, mengingat Sumpah Jabatan dan
untuk dipergunakan sesuai keperluannya.

Dikeluarkan di : Di Bugis Utara

Pada tanggal : 28 Juli 2018
Kepala Desa Bugis Utara

SARTON R
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN MEPANGA
DESA BUGIS UTARA
Alamat: Jln. Mogili Raya No......... Kode Pos 94376

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 470/.../DBU/KESRA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bugis Utara, Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1. Nama Lengkap : Yuli
2. Tempat Tanggal Lahir : Ambesia, 03 Maret 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan (Pr)
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : Islam
7. Alamat : DUSUN III, DESA BUGIS UTARA, KEC.
MEPANGA
8. N I K :-
Berdasarkan Data Kependudukan di Kantor Desa Bugis Utara Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong, Bahwa benar nama yang tersebut di atas adalah penduduk yang
berdomisili di Desa Bugis Utara, Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Surat Keterangan domisili ini diberikan yang bersangkutan sebagai bukti
kependudukan bagi masyarakat yang belum memiliki KTP atau yang belum sempat
mengurus pergantian Data Kependudukannya karena perpindahan domisili.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk mengurus keperluan perobatan yang
bersangkutan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Di Bugis Utara

Pada tanggal : 2017
Kepala Desa Bugis Utara

SARTON R
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN MEPANGA
DESA BUGIS UTARA
Alamat: Jln. Mogili Raya No......... Kode Pos 94376

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bugis Utara Kecamatan Mepanga,
Kabupaten Parigi Moutong Propinsi Sulawesi Tengah, Menerangkan dengan sebenarnya
bahwa:
Nama : Yuli
Tempat Tanggal Lahir : Ambesia, 03 Maret 1988
Jenis Kelamin : Perempuan (Pr)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat :DUSUN III, DESA BUGIS UTARA, KEC.
MEPANGA

Berdasarkan Data Kependudukan di Kantor Desa Bugis Utara Kecamatan Mepanga

Kabupaten Parigi Moutong, bahwa benar nama yang tersebut di atas adalah penduduk yang
berdomisili di Desa Bugis Utara, Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong, serta
sepanjang pengamatan dan sepengetahuan kami selaku Pemerintah Desa keluarga tersebut di
atas tergolong keluarga miskin.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar, mengingat Sumpah Jabatan dan
untuk dipergunakan sesuai keperluannya.

Dikeluarkan di : Di Bugis Utara

Pada tanggal : 2017
Kepala Desa Bugis Utara

SARTON R
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN MEPANGA
DESA BUGIS UTARA
Alamat: Jln. Mogili Raya No......... Kode Pos 94376