PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN GEGER
DESA PAGOTAN
Jalan : Diponegoro Nomor 455 Pagotan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 455/455/455.455.455/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Pagotan Kecamatan Geger Kabupaten
Madiun, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LIA ROMADONI

Tempat, Tgl Lahir : Madiun, 16 Juni 1977

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : RT 055 RW 010 Desa Pagotan Kec. Geger Kab. Madiun

Lokasi usaha : Di Desa Pagotan

Betul nama tersebut di atas adalah warga desa kami dan sepanjang pengetahuan kami orang
tersebut di atas sampai saat ini mempunyai kegiatan usaha berupa kerupuk bawang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar yang berkepentingan
menjadikan maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagotan, 29 Agustus 2016

Kepala Desa Pagotan

BEKTI ARI NUGROHO