PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN SEDATI
DESA TAMBAKCEMANDI
Jl. Tambakcemandi II Dusun Candisari RT.11 RW.03 Tambakcemandi
Sedati – Sidoarjo Kodepos 61253
Telepon (031) 8918509

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KHOIRUDIN
Jabatan : Kepala Desa Tambakcemandi
Alamat : Dsn. Gisikkidul 01/01 Ds. Tambakcemandi Kec. Sedati Kab. Sidoarjo

Menyatakan bahwa tanah atau lahan yang akan digunakan untuk program bantuan Pengembangan
Objek Wisata Café Kalitékung yang terletak di Desa Tambakcemandi adalah:
1. Lahan milik desa atau aset desa dan tidak bermasalah (clean and clear)
2. Memiliki nilai ekonomis untuk dikembangkan sebagai penunjang objek wisata, diantaranya:
a. Memperluas dan mengembangkan sarana dan prasarana wisata;
b. Mengembangkan objek wisata desa;
c. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat desa; dan
d. Lainnya sesuai dengan kondisi desa.
3. Apabila di kemudian hari lahan yang digunakan bermasalah, maka sepenuhnya menjadi
tanggung penerima bantuan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Tambakcemandi, 06 April 2023

Kepala Desa Tambakcemandi

Materai 10.000

KHOIRUDIN

Mengetahui,
Camat Sedati

Drs. ABU DARDAK, S.Sos, M.Si

NIP. 196810221989031004