Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN PRAMBANAN
DESA KOKOSAN
Alamat : Jln. Ringinsari RT 11 RW 04 Kode Pos 57454

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertandatangan dibawah ini Ketua RW dan Ketua RT Dusun Potrobawan, Desa
Kokosan, Kecamatan Prambanan, Kabupaten Klaten, menerangkan bahwa :

1. Nama : RR. HERLIYANA OKTAVIANINGRUM


2. Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 03-10-1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Islam
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Alamat : Kejambon Lor 003/013 Sindumartani Ngemplak Sleman
8. Keperluan Dimaksud : Keterangan Domisili Usaha
9. Identitas Jati Diri : Nomor KK : 3404111706110003
Nomor NIK : 3404114310840002
10. Masa berlaku : 19-02-2021 s/d selesai
11. Keterangan lain-lain : Menerangkan nama tersebut diatas benar memiliki
usaha berdomisili di Dk. Potrobawan 12/05, Desa
Kokosan, Kec. Prambanan

Demikian surat keterangan ini semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Kokosan, 19 Februari 2021


Ketua RW 05 Ketua RT 12

MARYANTO AGUS HARYANTO

Anda mungkin juga menyukai