DATA PESERTA FLSSN

KAPANEWON PRAMBANAN

TAHUN 2021

Nama Sekolah : SD NEGERI POTROJAYAN 2

No Menyanyi Tunggal Seni Tari Pantomim Gambar Bercerita Seni Kriya Anyam

(1 anak) (3 anak) (2 anak) (1 anak)

1. AUFAN NUR SANTOSO

2. STEVEN LUCKY VALENTIN

3.

Catatan :

Prambanan, 23 Maret 2021

1. Silahkan menuliskan nama peserta tiap lomba dikolom yang disediakan.
Kepala SD Negeri Potrojayan 2
2. Mengirimkan kembali formulir ini melalui wapri ke Bu Uut (SDK Totogan) paling
lambat hari Selasa, 23 Maret 2021

Bidron Darsono, S.Pd

NIP. 19640405 198604 1 004
Surat Pernyataan Integritas Siswa

Surat Pernyataan Integritas Siswa

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : STEVEN LUCKY VALENTIN

Tempat/Tanggal Lahir : Batam, 22 Juli 2009
Asal Sekolah : SDN Potrojayan 2
Kelas : V (Lima)
Alamat : Sorogedug Kidul, Madurejo, Prambanan, Sleman
Nama Orang tua : Sri Wiyanti
No Telp/HP Ortu : 0895327375417

Menyatakan secara jujur dan sungguh-sungguh dalam mengikuti FLSSN tingkat Kapanewon
Prambanan.

Mengetahui, Prambanan, 23 Maret 2021

Orang tua/Wali Peserta FLSSN

SRI WIYANTI STEVEN

Surat Pernyataan Integritas Siswa

Surat Pernyataan Integritas Siswa

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : AUFAN NUR SANTOSO

Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 19 September 2009
Asal Sekolah : SDN Potrojayan 2
Kelas : V (Lima)
Alamat : Sorogedug Kidul, Madurejo, Prambanan, Sleman
Nama Orang tua : Mujimin
No Telp/HP Ortu :-

Menyatakan secara jujur dan sungguh-sungguh dalam mengikuti FLSSN tingkat Kapanewon
Prambanan.

Mengetahui, Prambanan, 23 Maret 2021

Orang tua/Wali Peserta FLSSN

MUJIMIN AUFAN