PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 TELAGA
Alamat : Banjar Dinas Kumuda Loka ,Desa Telaga, Kecamatan Busungbiu,
BULELENG - B A L I (81154)

SURAT REKOMENDASI
TELAH MENERIMAMURID PINDAHAN
Nomor : 428.1/058/SDN2.Tlg/XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Telaga, dengan ini memberikan
rekomendasi/persetujuan menerima pindah sekolah kepada :
a. Nama : Kadek Dwi Arya Cahya Wardana
b. Tempat/Tanggal Lahir : Loka Paksa, 31 Juli 2016
c. Agama : Hindu
d. NIS / NISN : -/ -
e. Sekolah Asal : SD Negeri 3 Loka Paksa
f. Jenis Kelamin : Laki-laki
g. Murid Kelas :I

Sesuai surat permohonan pindah sekolah dari orang tua/wali :

a. Nama : Anak Agung Ayu Cahyani
b. NIK : 5101036810760003
c. Pekerjaan : Tidak Bekerja
d. Alamat : BD. Tengah, Desa Loka Paksa, Kecamatan Seririt - Buleleng

Dengan ini kami sampaikan, siap menerima yang bersangkutan pindah sekolah ke SD Negeri 2 Telaga
sebagai peserta didik kelas 1. Sesuai dengan Permendikbud Nomor 1 Tahun 2021 Tentang Petunjuk
Teknis PPDB, agar yang bersangkutan dikeluarkan dari Dapodik sekolah yang bersangkutan dibuktikan
dengan surat keterangan keluar dari Dapodik.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

` Telaga, 7 Nopember 2023

Kepala Sekoah SD Negeri 2 Telaga

I Made Suardiana, S.Pd.SD

Nip. 19670516 199303 1 013
 Kepada
Yth. Bapak Kepala Sekolah SD Negeri 2 Telaga
Di –
Tempat.

Dengan Hormat.

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua dari Kadek Dwi Arya Cahya Wardana :
a. Nama : Anak Agung Ayu Cahyani
b. NIK : 5101036810760003
c. Pekerjaan : Tidak Bekerja
d. Alamat : BD. Tengah, Desa Loka Paksa, Kecamatan Seririt - Buleleng
e. Nomor Hp : 087841440608

Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah anak saya atas nama : Kadek Dwi Arya Cahya
Wardana dari Sekolah Dasar Negeri 3 Loka Paksa ke Sekolah Dasar Negeri 2 Telaga

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan anak saya bisa diterima sebagai siswa kelas 1
di SD Negeri 2 Telaga.

Telaga, 7 Nopember 2023

Pemohon

Anak Agung Ayu Cahyani