PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN PAKEL
DESA BANGUNMULYO

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 / 265 / 413.12 / 2021

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : SURADI
b. Jabatan : KEPALA DESA
Dengan ini kami menerangkan bahwa :
a. Nama : YAHMI
b. NIK : 3504184401570001
c. Tempat Tanggal lahir : Tulungagung, 04-03-1957
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : Cerai Mati
g. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
h. Alamat : Dsn. Krajan Rt. 03, Rw.02, Ds. Bangunmulyo Kec. Pakel
Kab. Tulungagung
i. Maksud : Menerangkan bahwa orang tersebut diatas
adalah benar penduduk Desa Bangunmulyo dengan status
Perkawinan Cerai Mati dan tidak akan menikah lagi.

2. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan lampiran Laporan kepada
PT TASPEN (PERSERO).

Bangunmulyo, 09-06-2021

Kepala Desa

SURADI
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN PAKEL
DESA BANGUNMULYO

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 /58 / 413.12 / 2012

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : MOH. SYAFI’I
b. Jabatan : KEPALA DESA BANGUNMULYO
Dengan ini kami menerangkan bahwa :
a. Nama :SARBINI
b. Alamat : Dsn. Krajan, Rt 02 RW, 01 Desa Bangunmulyo
Kec. Pakel Kab. Tulungagung
c. Pekerjaan : Perdagangan

Selaku konsumen PT FIF Kediri adalah benar – benar penduduk Desa BangunmulyoKec, Pakel
Kab, Tulungagungdan saat ini orang tersebut diatas tidak berada ai tempat / bekerja di
Kalimantan. Surat keterangan ini dipergunakan dalam pengambilan BPKB di PT. FIF Kediri
untuk kendaraan dengan No. Polisi AG 6932 TT yang telah di lunasi pemegang surat ini yaitu :

a. Nama : ADI PRIYANTO

b. Alamat : Dsn. Krajan Desa Bangunmulyo, Kec. Pakel
Kab. Tulungagung
c. Pekerjaan : Wiraswasta
2. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila di kemudian hari terdapat tuntutan dari atas nama DEBITUR, maka pemegang
surat ini / pengambil BPKB akan bertanggung jawab secara hukum dan diluar tanggungjawab
PT. FIF Kediri.
Tulungagung, 02 – 11 - 2012
Pemegang Surat / Pengambil BPKB
Mengetahui,
. Kepala Desa

ADI PRIYANTO
MOH. SYAFI’I