SURAT PASAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YENTRI
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Koto Tengah, Kecamatan Pesisir Bukit, Kota Sungai Penuh

Bahwa dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dengan
pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut:

1. 6 bulan berturut-turut tidak pernah memberikan nafkah lahir batin

2. Selama berkeluarga kurang memahami tugas dan tanggungjawab sebagai
seorang suami
3. Selama berkeluarga selalu berperilaku yang menyakiti hati saya
4. Saya sebagai istri merasa tidak ada kecocokan lagi

Berdasarkan alasan-alasan diatas saya menyatakan cerai dari suami saya yang bernama
AL AMIN. Mulai terhitung tanggal dibuatnya surat ini maka saya menyatakan putuslah
hubungan suami istri diantara kami berdua.

Dengan keterangan ini maka dapatlah saudara atas nama AL AMIN mengetahui bahwa
saya telah mengirimkan pasha dan bercerai dunia akhirat dengan saudara yang
bersangkutan.

Demikianlah Surat Pasah ini saya buat dan saya kirimkan kepada yang bersangkutan
agar dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koto Tengah, 07 Januari 2021

Yang Memberi Pasah

YENTRI

Tembusan:
1. Yang bersangkutan Saudara Al-Amin
2. Orang tua Saudara Al-Amin
3. Kepala Desa paling Serumpun
4. Ninik Mamak Rumah Pihak Peremuan (Rudi Hartono, Sgjo)