Medan, 2019

Kepada Yth :

Kepala Kantor Otoritas Pelabuhan Utama Belawan

Di - Belawan

Perihal : Surat Permintaan Izin Untuk Melakukan Perceraian

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROY HANSEN SIANIPAR

Tempat/Tgl.lahir : Medan, 24 Maret 1981

Agama : Kristen Protestan

Nip : 198103242002121001

Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.I/ IId

Jabatan/ Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Dusun XV. Jln. Datuk Kabu. Gg.Sahabat No.28 Desa Tembung

P. Sei Tuan

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya di izinkan untuk melakukan perceraian dengan isteri saya

Nama : NURIDA EVA. TAMBA. AM.keb.

Tempat/ Tgl.Lahir : Sei Semayang .5 Mei 1982

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jln. Binjai Km.12,5 (Jln.Perjuangan Gg. Elang No.10 Mulyo Rejo Kec. Sunggal)

Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah:

1. Bahwa antara saya dan isteri saya selalu terjadi perselisihan dan percekcokan terus menerus tidak ada harapan lagi untuk rukun kembali;
2. Bahwa sejak bulan September 2010 hingga saat ini, saya dan isteri saya pisah rumah, isteri saya telah meninggalkan saya dan anak-anak kami tanpa seizin
dan sepengetahuan saya dan keluarga;
3. Adanya Surat Keterangan Sepakat untuk Cerai antara Saya dan istri ( Terlampir);
4. Bahwa saya ingin mendapatkan kejelasan status perkawinan saya, agar saya dapat cakap melakukan tindakan hukum tanpa terlarang harus ada izin isteri.

Demikian surat permintaan izin ini saya perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan semestinya.

Hormat Saya,

Yang meminta izin

ROY HANSEN SIANIPAR