SURAT PERNYATAAN PENITIPAN ORANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EMAN

NIK : 7208050107620081

Tempat, Tanggal Lahir : Ongka, 01-07-1972

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Dusun IV Desa Tilung, Kec. Tomini

Adalah orang Tua dari :

Nama : RISAL

NIK : 7208050107980063

Tempat, Tanggal Lahir : Tilung, 01-07-1998

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Status Perkawinan : Belum Kawin

Alamat : Dusun IV Desa Tilung, Kec. Tomini

Dengan ini menyatakan bersedia menitipkan anak kami di Polsek Palasa

selama satu minggu terhitung sejak tanggal 20 Januari 2024 sampai dengan
tanggal 27 Januari 2024 guna untuk mendapatkan pembinaan atas tindak
penganiyayaan terhadap saudara kandungnya, segala keperluan/kebutuhan
anak saya selama dititipkan menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar, akal pikiran
sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tilung, 20 Januari 2024

Yang Menyatakan

10.000

EMAN
Saksi – Saksi :
1. DENI ………………

2. ERNI ………………

Mengetahui,
Kepala Desa Tilung

BURHANUDIN, S.Ag