SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Sugeng Hartoyo

Tempat/ Tgl Lahir :Temanggung/ 10/08/1967

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jl. Setia Budi PS I No. 49

No HP :0813 6204 7758

Pekerjaan :Wiraswasta

Peghasilan :Rp. 2.500.000,-

Jumlah Tanggungan :4Anak

Yang merupakan orang tua dari Peserta Test Pelatihan YBM PLN :

Nama :Roni Nardi

NIK :1271212002970004

Tempat/ Tgl Lahir :Takengon, 20/02/1997

Jenis Kelamin :Laki-Laki

Alamat :Jl. Setia Budi PS I No. 49

Mengetahui, Medan, 02 Juni 2021

Kepala Lingkungan VII Orang Tua Peserta Test Pelatihan YBM PLN

Roni Binsar Pasaribu Sugeng Hartoyo

 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN SELAYANG
KELURAHAN TANJUNG SARI
KEPALA LINGKUNGAN VII

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Saya selaku Kepala Lingkungan VII Ke. Medan Selayang, Kota Medan, dengan ini menyatakan
bahwa :
Nama : Roni Nardi
NIK :1271212002970004
Tempat/ Tgl Lahir :Takengon, 20/02/1997
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Alamat :Jl. Setia Budi PS I No. 49
Anak dari ;

Nama :Sugeng Hartoyo

Tempat/ Tgl Lahir :Temanggung/ 10/08/1967

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jl. Setia Budi PS I No. 49

No HP :0813 6204 7758

Agama : Islam

Orang dengan identitas yang telah disebutkan di atas benar-benar penduduk asli Kelurahan, Kec.
Medan Selayang, Kota Medan. Berdasarkan keadaan serta fakta yang ada, benar bahwa orang
yang bersangkutan termasuk dalam golongan keluarga kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan dalam pengajuan Peserta Test
Pelatihan YBM PLN. Atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Medan, 02 Juni 2021

Hormat saya,
Kepala Lingkungan VII

Roni Binsar Pasaribu