Lampiran 7 KMA No.

298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : GEBYAR KEMBANG FAJAR.

2.Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127117 440195 0001.
3.Jenis Kelamin : Perempuan.
4.Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 04 Januari 1995.
5.Kewarganegaraan : Indonesia.
6.Agama : Islam.
7.Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa.
8.Alamat : Komp. Tasbi Blok QQ No. 95.
9.Status Perkawinan
a. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan Sesuai Kartu Keluarga No. 1271022401180002.
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : YANDRI NAZAR, SE.
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127117 130161 0003.
Jenis Kelamin : Laki – Laki.
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 13 Januari 1961.
Kewarganegaraan : Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Komp. Tasbi Blok QQ No. 95.

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : (ALMH.) SINTA WARDHANI.
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---.
Jenis Kelamin : ---.
Tempat dan tanggal lahir : ---.
Kewarganegaraan : ---.
Agama : ---.
Pekerjaan : ---.
Alamat : ---.

Medan, 25 Januari 2022.

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

ZIA RIDHO IKHWA, SSTP

NIP. 19930112 201507 1 002
 Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : IRMA YUNITA.

2.Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 610997 0001.
3.Jenis Kelamin : Perempuan.
4.Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 21 April 1997.
5.Kewarganegaraan : Indonesia.
6.Agama : Islam.
7.Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja.
8.Alamat : Jl. Abadi No. 91.
9.Status Perkawinan
b. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan Sesuai Kartu Keluarga No. 1271021004020002.
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : SUPARNO.
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 071265 0001.
Jenis Kelamin : Laki – Laki.
Tempat dan tanggal lahir : Patumbak, 12 Desember 1965.
Kewarganegaraan : Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Jl. Abadi No. 91.

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : JUWARIYAH.
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 581168 0002.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 18 November 1968.
Kewarganegaraan : Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Abadi No. 91.

Medan, 25 Januari 2022.

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

ZIA RIDHO IKHWA, SSTP

NIP. 19930112 201507 1 002

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

 Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

10. Nama : MUHAMMAD RAGIL PAMINGKAS,.-

11. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1174 0530 0992 0002,.-
12. Jenis Kelamin : Laki - laki,.-
13. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 30 September 1992,.-
14. Kewarganegaraan : Indonesia,.-
15. Agama : Islam,.-
16. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
17. Alamat : Jl. Perjuangan Kop Griya Setia Budui
No.10 B,.-
18. Status Perkawinan
c. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka Berdasarkan Kk No 1271022812160008
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : ADI SUSANTO,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1174 0206 0862 0004,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 06 Agustus 1962,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Wiraswasta,.-
Alamat : Jl.Perjuangan Kop Griya Setia Budui No.10 B,.-,.-

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : DRA LISMANIZAR APT SPFRS,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1174 0269 1257 0001,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Solo, 29 Desember 1957,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil,.-
Alamat : Jl.Perjuangan Kop Griya Setia Budui No.10 B,.-,.-

Medan, 23 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

 Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

19. Nama : SINDY CINTYA,.-

20. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0250 0791 0001,.-
21. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
22. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 10 Juli 1991,.-
23. Kewarganegaraan : Indonesia,.-
24. Agama : Islam,.-
25. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
26. Alamat : Jl. Sederhana No. 36 Lk.IV,.-
27. Status Perkawinan
d. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan Berdasarkan Kk No.1271021109070012
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : ABDUL WAHAB NASUTION,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0206 0665 0002
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 06 Juni 1965,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Wiraswasta,.-
Alamat : Jl. Sederhana No. 36 Lk.IV,.-

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : YUSNILA SIREGAR,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0263 0371 0002,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 23 Maret 1971,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
Alamat : Jl. Sederhana No. 36 Lk.IV,.-

Medan, 23 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

 Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

28. Nama : LIA,.-

29. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0265 1272 0002,.-
30. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
31. Tempat dan Tanggal Lahir : T. Tinggi, 25 Desember 1972,.-
32. Kewarganegaraan : Indonesia.
33. Agama : Islam.
34. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
35. Alamat : Jl. Kesatria Gg. Becak No.1
36. Status Perkawinan
e. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Janda Berdasarkan Kk No. 1271021902200019
Nama Istri / Suami terdahulu : ABU(ALM)
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : KAMSIDI(ALM),.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : PAINI(ALMAH),.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Medan, 23 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
 Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

37. Nama : HENDRIK SAIPULLAH,.-

38. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0205 0363 0001,.-
39. Jenis Kelamin : Laki - laki,.-
40. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 05 Maret 1963,.-
41. Kewarganegaraan : Indonesia.
42. Agama : Islam.
43. Pekerjaan : Karyawan Swasta,.-
44. Alamat : Jl. Industri Gg. Dame No.10
45. Status Perkawinan
f. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Duda, Berdasrkan Kk No.1271022311070020
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : RATNA DEWI NASUTION(ALMAH)
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : LIM TJAI TJUN(ALM),.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : TAN KIM INGA(ALMAH),.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Medan, 20 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
 Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

46. Nama : MARDIAH DAMANIK,.-

47. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 1758 0490 0001,.-
48. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
49. Tempat dan Tanggal Lahir : P.Siantar, 18 April 1990,.-
50. Kewarganegaraan : Indonesia.
51. Agama : Islam.
52. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
53. Alamat : Jl. Perjuangan Gg. Darso Parto No.7
54. Status Perkawinan
g. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN (Berdasarkan KK No. 1271020502180003)
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : BAHRUM DAMANIK(ALM),.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : SAMSAAMA(ALMAH),.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Medan, 20 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
 Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

55. Nama : NUR AISA,.-

56. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0249 0900 0002,.-
57. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
58. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 09 September 2000,.-
59. Kewarganegaraan : Indonesia.
60. Agama : Islam.
61. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
62. Alamat : Jl. Sapta Marga Timur No.K-8
63. Status Perkawinan
h. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN (Sesuai KK No. 1271021107060011)
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : DIYON HARYONO,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0229 1068 0002,.-
Jenis Kelamin : Laki – Laki.
Tempat dan tanggal lahir : Medan,29 Oktober 1968,.-
Kewarganegaraan : Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas,.-
Alamat : Jl. Sapta Marga Timur No.K-8

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : SUKEMY
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0241 1270 0003,.-
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 01 Desember 1970
Kewarganegaraan : Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Sapta Marga Timur No.K-8

Medan, 17 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

 Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

64. Nama : NUR AISA,.-

65. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0249 0900 0002,.-
66. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
67. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 09 September 2000,.-
68. Kewarganegaraan : Indonesia.
69. Agama : Islam.
70. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
71. Alamat : Jl. Sapta Marga Timur No.K-8
72. Status Perkawinan
i. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN (Sesuai KK No. 1271021107060011)
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : DIYON HARTONO,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0229 1068 0002,.-
Jenis Kelamin : Laki – Laki.
Tempat dan tanggal lahir : Medan,29 Oktober 1968,.-
Kewarganegaraan : Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas,.-
Alamat : Jl. Sapta Marga Timur No.K-8

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : SUKEMY
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0241 1270 0003,.-
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 01 Desember 1970
Kewarganegaraan : Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Sapta Marga Timur No.K-8

Medan, 17 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

 Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : TENGKU FERIAL NUZRI,.-

2.Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0248 0567 0001,.-
3.Jenis Kelamin : Perempuan,.-
4.Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 06 Mei 1967,.-
5.Kewarganegaraan : Indonesia,.-
6.Agama : Islam,.-
7.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
8.Alamat : Komp Tasbi Blok MM ,.-
9.Status Perkawinan
a. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Janda,Berdasarkan Akta cerai No. 0682/AC/2013/PA/Msy
Nama Istri / Suami terdahulu : ARJUNA YANIS
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : TENGKU DANIEL(ALM),.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : ASMAH(ALMAH),.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Medan, 17 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
 Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

10. Nama : YASMIN ALIA,.-

11. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0250 1002 0009,.-
12. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
13. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 10 Oktober 2002,.-
14. Kewarganegaraan : Indonesia,.-
15. Agama : Islam,.-
16. Pekerjaan : Wiraswasta,.-
17. Alamat : Jl. Perjuangan Gg. Pak Malem No.1,.-
18. Status Perkawinan
b. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan Berdasrkan Kk. No. 1271022712060029
Nama Istri / Suami terdahulu :
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : MUHAMMAD HADIS(ALM),.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : SAMIYEM,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0252 0267 0009,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : T.Tinggi, 12 Ferbruari 1967,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
Alamat : Jl.Perjuangan Gg. Pak Malem No.1,.-

Medan, 14 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

19. Nama : SUGALI IBNU,.-

20. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0206 1192 0001,.-
21. Jenis Kelamin : Laki - laki,.-
22. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 06 November 1992,.-
23. Kewarganegaraan : Indonesia,.-
24. Agama : Islam,.-
25. Pekerjaan : Pekerjaan Lainnya,.-
26. Alamat : Jl. Perjuangan No.38,.-
27. Status Perkawinan
c. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka Berdasarkan Kk No. 1271020702070025
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu :
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : EDI SAHPUTRA,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0227 1160 0003,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan,27 November 1960,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam
Pekerjaan : Transportasi,.-
Alamat : Jl. Perjuangan No.38 ,.-

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : NURIANI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0263 0663 0008,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 23 Juni 1963,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
Alamat : Jl.Perjuangan No.38,.-

Medan, 14 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

28. Nama : NURHALIMAH,.-

29. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0246 0700 0008,.-
30. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
31. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan,06 Juli 2000,.-
32. Kewarganegaraan : Indonesia,.-
33. Agama : Islam,.-
34. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
35. Alamat : Jl. Setia Gg. Pribadi No.17,.-
36. Status Perkawinan
d. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan, Berdasarkan Kk. No. 1271 2101 0402 0005
Nama Istri / Suami terdahulu :
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : PAIJAN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 2112 1268 0003,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 12 Desember 1968,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam
Pekerjaan : Pekerjaan Lainnya,.-
Alamat : Jl. Setia Gg. Pribadi No.17,.-

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : SUPIANI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0242 0373 0005,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 02 Maret 1973,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
Alamat : Jl.Setia Gg. Pribadi No.17,.-

Medan, 14 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

37. Nama : WILLA DWI TIKA PUTRI,.-

38. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0253 0991 0003,.-
39. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
40. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 13 September 1991,.-
41. Kewarganegaraan : Indonesia,.-
42. Agama : Islam,.-
43. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
44. Alamat : Jl. Pancasila K-105 Asr Kodam ,.-
45. Status Perkawinan
e. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan, Berdasarkan Kk. No. 1271021 1101 0005
Nama Istri / Suami terdahulu :
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : ACHMAD YAHMIN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0231 1260 0017,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Tj. Pura, 31 Desember 1960,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia,.-
Alamat : Jl.Pancasila K-105 Asr Kodam ,.-

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : SRI HAS TUTY,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0243 0366 0004,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 03 Maret 1966,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
Alamat : Jl.Pancasila K-105 Asr Kodam ,.-

Medan, 13 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

46. Nama : ELIS FADILA PUTRI,.-

47. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0269 0696 0001,.-
48. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
49. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 29 Juni 1996,.-
50. Kewarganegaraan : Indonesia,.-
51. Agama : Islam,.-
52. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
53. Alamat : Jl. Abadi Gg. Karya No.18,.-
54. Status Perkawinan
f. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan, Berdasarkan Kk. No. 1271021401080027
Nama Istri / Suami terdahulu :
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : LEGIONO,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021008680001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan,10 Agustus 1968
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta,.-
Alamat : Jl. Abadi Gg. Karya No.18,.-

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : NINA KUSMIRA,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271026408730001,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 24 Agustus 1973,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
Alamat : Jl. Abadi Gg. Karya No.18,.-

Medan, 08 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

55. Nama : FANDI RIZKI AHMAD,.-

56. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0208 0393 0002,.-
57. Jenis Kelamin : Laki - laki,.-
58. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 08 Maret 1983,.-
59. Kewarganegaraan : Indonesi,.-
60. Agama : Islam,.-
61. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
62. Alamat : Komp Tasbi Blok OO No. 14A,.-
63. Status Perkawinan
g. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka, Berdasrkan Kk No. 1271021209050001
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu :
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : ADI HARRIS SIREGAR,SE,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0230 0565 0001
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan,30 Mei 1966,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswata,.-
Alamat : Komp Tasbi Blok OO No.14A

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : NURAINI SE,,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0247 0366 0001,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Dolok Ilir,07 Maret 1966,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil,.-
Alamat : Komp Tasbi Blok OO No.14A.-

Medan, 08 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

64. Nama : YANI,.-

65. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0243 0397 0001,.-
66. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
67. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 03 Maret 1997,.-
68. Kewarganegaraan : Indonesi,.-
69. Agama : Islam,.-
70. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
71. Alamat : Jl. Dwikora No.25 B,.-
72. Status Perkawinan
h. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan,Berdasarkan Kk No. 1271022902120024
Nama Istri / Suami terdahulu :
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : NARNO(ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : WAGIYEM,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0245 0761 0002,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Klaten, 05 Juli 1961,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
Alamat : Jl.Dwikora No.25 B,.-

Medan, 08 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

73. Nama : PANJI PUTRA GOZALI,.-

74. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0202 0289 0010,.-
75. Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
76. Tempat dan Tanggal Lahir : Bah Jambi, 02 Februari 1989,.-
77. Kewarganegaraan : Indonesi,.-
78. Agama : Islam,.-
79. Pekerjaan : Wiraswasta,.-
80. Alamat : Jl. Murni III No.16 D,.-
81. Status Perkawinan
i. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : DUDA Berdasarkan Akta Cerai. No,1155/AC/2017/PA.
b. Perempuan : Perawan, Janda :
Nama Istri / Suami terdahulu : EVA JULIA SARI SIMARE - MARE
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : MULYONO,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0224 0159 0002,.-
Jenis Kelamin : Laki – Laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Bah Jambi, 24 Januari 1959 ,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Karyawan Swasta,.-
Alamat : Jl.Murni III No.16 D ,.-

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : SUNARTI SPD,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0269 1161 0003,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Bangun, 29 November 1961,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil,.-
Alamat : Jl.Murni III No.16 D ,.-

Medan, 06c April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

82. Nama : RIKSON MANURUNG,.-

83. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0203 1291 0003
84. Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
85. Tempat dan Tanggal Lahir : Denpasar, 03 Desember 1991,.-
86. Kewarganegaraan : Indonesi,.-
87. Agama : Kristen,.-
88. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
89. Alamat : Jl. Hanura Asrama Kodam LK XVII,.-
90. Status Perkawinan
j. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka Berdasarkan Kk. No,1271021310060003
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : WILSON MANURUNG,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0221 1057 0001,.-
Jenis Kelamin : Laki – Laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Porsea, 21 Oktober 1957 ,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia,.-
Alamat : Jl.Hanura Asrama Kodam LK XVII ,.-

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : EUIS SUMARNI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271024903640001,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 09 Maret 1964,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
Alamat : Jl.Hanura Asrama Kodam LK XVII ,.-

Medan, 02 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

91. Nama : PRATIWI JAYANTI ELVIYANA,.-

92. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271026205950001,.-
93. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
94. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 22 Mei 1995,.-
95. Kewarganegaraan : Indonesi,.-
96. Agama : Islam,.-
97. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
98. Alamat : Jl. Sapta Marga Timur K-4H LK XVII,.-
99. Status Perkawinan
k. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan Berdasarkan Kk No. 1271020803070008
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : JAYA SUMPENA,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271020903680001,.-
Jenis Kelamin : Laki – Laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Jl. Sapta Marga Timur K-4H,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia,.-
Alamat : Jl. Sapta Marga Timur K-4H LK XVII,.-

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : ELIANA,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025110720001,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Binjai, 11 Oktober 1972,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
Alamat : Jl. Sapta Marga Timur K-4H LK XVII,.-

Medan, 31 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
 Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

100. Nama : M. ERWIN GINTING

101. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 211272 0001
102. Jenis Kelamin : Laki-Laki
103. Tempat dan Tanggal Lahir : Tebing-Tinggi, 21 Desember 1972,.-
104. Kewarganegaraan : Indonesia.--
105. Agama : Islam,.-
106. Pekerjaan : Wiraswasta,.-
107. Alamat : Komp Tasbi Blok BB 14 LK XXIV,.-
108. Status Perkawinan
l. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : DUDA Berdasarkan Akta Cerai No.0076/AC/2017/PA
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ERNI
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : H.MUHAMMAD YUNUS GINTING,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1205 1418 0345 0002,.-
Jenis Kelamin : Laki – Laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Pancur Batu,18 Maret 1945,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Pensiunan,.-
Alamat : Jl. Nipon Perum Nipon Marelan Permai No.A-9

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : Hj. JUMIRAH(ALMAH)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Medan, 31 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
 Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

109. Nama : Dr. KHAIRUNNISA.--

110. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271026604960006.--
111. Jenis Kelamin : Perempuan.--
112. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 26 November 1996.--
113. Kewarganegaraan : Indonesia.--
114. Agama : Islam.--
115. Pekerjaan : Dokter.--
116. Alamat : Jl. Murni Gang Warga No 18 D LK XII.--
117. Status Perkawinan
m. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan (Berdasarkan KK No.1271021407050002)
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama : BAMBANG,SH--
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021505520002.--
Jenis Kelamin : Laki – Laki.--
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 15 Mei 1962.--
Kewarganegaraan : Indonesia.--
Agama : Islam.--
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS).--
Alamat : Jl. Murni Gang Warga No 18 D LK XII.--

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : SUGIARTI.--
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271024111600001.--
Jenis Kelamin : Perempuan.--
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 01 November 1960.--
Kewarganegaraan : Indonesia.--
Agama : Islam.--
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.--
Alamat : Jl. Murni Gang Warga No 18 D LK XII.--

Medan, 27 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
 Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

118. Nama : MUHAMMAD FARHAN LUBIS

119. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022011970003
120. Jenis Kelamin : Laki - laki
121. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 20 November 1997
122. Kewarganegaraan : Indonesia
123. Agama : Islam
124. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
125. Alamat : Jl. Hanura No H-8
126. Status Perkawinan
n. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka (Berdasarkan KK No.1271022203060030)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : RAMADHAN LUBIS

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021810720003
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 18 Oktober 1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Hanura No H-8

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : FARIDA LUBIS

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 171025302730003
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 13 Februari 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengturus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Hanura No H-8

Medan, 27 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

127. Nama : SAVIRA PRATIDINA.

128. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127117 690192 0001.
129. Jenis Kelamin : Perempuan.
130. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 29 Januari 1992.
131. Kewarganegaraan : Indonesia.
132. Agama : Islam.
133. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja.
134. Alamat : Jl. Sunggal No. 141.
135. Status Perkawinan
o. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : --
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan (Berdasarkan KK No.1271022208130001)
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SYAIFUL AZWAR LUBIS.

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127117 201260 0002.
Jenis Kelamin : Laki – Laki.
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 20 Desember 1960.
Kewarganegaraan : Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Jl. Sunggal No. 141

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : INDRIATI NASUTION.

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127117 570763 0001.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tempat dan tanggal lahir : Takengon, 17Juli 1963.
Kewarganegaraan : Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Mengturus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sunggal No. 141

Medan, 26 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
 Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

136. Nama : NADIYA,.-

137. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0258 0699 0001,.-
138. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
139. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 18 Juni 1999,.-
140. Kewarganegaraan : Indonesia
141. Agama : Islam
142. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
143. Alamat : Jl. Abadi No.91,.-
144. Status Perkawinan
p. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : --
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan Berdasarkan Kk No.1271020905060006
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama :NGATEMAN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271020504750001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Paya Pinang, 05 April 1975,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Wiraswasta,.-
Alamat : Jl. Abadi No.9

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : RATNA,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0248 0577 0001,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 08 Mei 1977,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengturus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Abadi No.9,.-

Medan, 24 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO

KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

145. Nama : HENDRA ERLANGGA,.-

146. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0220 1273 0007,.-
147. Jenis Kelamin : Laki - laki,.-
148. Tempat dan Tanggal Lahir : P.Siantar, 20 Desember 1973,.-
149. Kewarganegaraan : Indonesia
150. Agama : Islam
151. Pekerjaan : Wiraswasta,.-
152. Alamat : Jl. Legawa Timur K-487,.-
153. Status Perkawinan
q. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : DUDA Berdasrkan Akta Cerai No.988/AC/2019/PA.Mdn
b. Perempuan : Perawan, Janda : --
Nama Istri / Suami terdahulu : BEBY ROSMALISA,.-
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama :AHMAD NUR(ALM),.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat :---

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : ROSMIATI SURBAKTI,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0256 0455 0001,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 16 April 1955,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengturus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Legawa Timur K-487,.-

Medan, 24 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO

KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
 Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

154. Nama : NOVITA SARI GIRSANG,.-

155. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1208 3168 1095 0001,.-
156. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
157. Tempat dan Tanggal Lahir : Hutaimbaru, 28 Oktober 1995,.-
158. Kewarganegaraan : Indonesia
159. Agama : Islam
160. Pekerjaan : Wiraswasta,.-
161. Alamat : Jl. Setia budi No.172,.-
162. Status Perkawinan
r. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan, Berdasarkan Kk No.1271021303200006
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama :SAKKEUS GIRSANG,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1208 3102 0865 0001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Sibolangit, 02 Agustus 1965,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Kristen,.-
Pekerjaan : Petani/ Pekebun,.-
Alamat :Jl. Hutaimbaru,.-

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : ERDINA SITUKIR,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1208 3146 0166 0001,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Nagori Purba, 06 Januari 1968,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Kristen,.-
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Jl. Hutaimbaru

Medan, 23 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO

KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
 Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

163. Nama : JOKO SULISTIO,.-

164. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0225 0880 0011,.-
165. Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
166. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 25 Agustus 1980,.-
167. Kewarganegaraan : Indonesia
168. Agama : Islam
169. Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia,.-
170. Alamat : Jl. Legawa Tengah K-388,.-
171. Status Perkawinan
s. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : DUDA,Berdasarkan Akta Cerai No.0330/AC/2019/PA.Lpk
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : NOVITA
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama :MUCHAROM,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0215 0941 0001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Semarang, 15 September 1941,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Pensiunan,.-
Alamat :Jl. Geminastiti K-326

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : SUTINI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0270 0951 0002,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 30 September 1951,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
Alamat : Jl. Gimanstiti K-326

Medan, 23 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO

KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

172. Nama : RAHMA DEDEK,.-

173. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271215308860003,.-
174. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
175. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 13 Agustus 1986,.-
176. Kewarganegaraan : Indonesia
177. Agama : Islam
178. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
179. Alamat : Jl. Kenanga 11
180. Status Perkawinan
t. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Janda Berdasarkan Akta Cerai No.1239/AC/2015/PA/Msy
Nama Istri / Suami terdahulu : SUYANTO
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama :RAHMADSYAH.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 2126 1260 0003,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 2 Desember 1960,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Wiraswasta,.-
Alamat : Dusun IV-I.B

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : YUSNANI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 2155 0860 0006,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 15 Agustus 1960,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
Alamat : Dusun IV-I.B

Medan, 23 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO

KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

181. Nama : RAHMA DEDEK,.-

182. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271215308860003,.-
183. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
184. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 13 Agustus 1986,.-
185. Kewarganegaraan : Indonesia
186. Agama : Islam
187. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
188. Alamat : Jl. Kenanga 11
189. Status Perkawinan
u. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Janda Berdasarkan Akta Cerai No.1239/AC/2015/PA/Msy
Nama Istri / Suami terdahulu : ---
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama :RAHMADSYAH.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 2126 1260 0003,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 2 Desember 1960,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Wiraswasta,.-
Alamat : Dusun IV-I.B

Adalah benar Anak Kandung dari seorang wanita :

Nama : YUSNANI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 2155 0860 0006,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 15 Agustus 1960,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
Alamat : Dusun IV-I.B

Medan, 20 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO

KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001
 Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

190. Nama : LIPO PRANATA,.-

191. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021910940003
192. Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
193. Tempat dan Tanggal Lahir : Belawan, 19 Oktober 1994,.-
194. Kewarganegaraan : Indonesia
195. Agama : Islam
196. Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia,.-
197. Alamat : Jl. Prasaja Barat K-276
198. Status Perkawinan
v. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka Berdasrkan KK No.1271020611070049
b. Perempuan : Perawan, Janda :---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama :SUGIATO K,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022403650002,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Langsa, 24 Maret 1965,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia,.-
Alamat : Jl. Prasaja Barat K-276

Dengan seorang wanita :

Nama : EMA SURIANI DAMANIK( ALMAH)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Medan, 18 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
 AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP
NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

199. Nama : MUHAMMAD IHSAN,.-

200. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021403810002,.-
201. Jenis Kelamin : Laki - laki
202. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 14 Maret 1981
203. Kewarganegaraan : Indonesia
204. Agama : Islam
205. Pekerjaan : Wiraswasta,.-
206. Alamat : Komp Tasbi Blok QQ No.40 Lk XXII
207. Status Perkawinan
w. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka Berdasarkan Akta Cerai No.1344/AC/2019/pa.Mdn
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : WINA LISTYA

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama :CHAIRUDDIN MS
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271023112540003
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 31 Desember 1954
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.TB. Simatupang No.158

Dengan seorang wanita :

Nama : ARWATI(ALMAH)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Medan, 12 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
 AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP
NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

208. Nama : FADHIL MUDASYAH ARIFIN

209. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1174032010910003
210. Jenis Kelamin : Laki - laki
211. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 28 Oktober 1991
212. Kewarganegaraan : Indonesia
213. Agama : Islam
214. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
215. Alamat : Jl. Setia Budi No 172 Lk XIV
216. Status Perkawinan
x. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka Berdasarkan Kk No.1271020108160013
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama :H ZAINAL ARIFIN HASAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021904500004
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat dan tanggal lahir : Sigli, 19 April 1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Setia Budi No 172 Lk XIV

Dengan seorang wanita :

Nama : UMMI KALSUM
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025208610001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan,12 Agustus 1961
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga
Alamat : Jl. Setia Budi No 172 Lk XIV

Medan, 12 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
 AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP
NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

217. Nama : DANDY WAHYUDA,.-

218. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0220 0998 0006,.-
219. Jenis Kelamin : Laki - laki
220. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 20 September 1998,.-
221. Kewarganegaraan : Indonesia
222. Agama : Islam
223. Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekarja,.-
224. Alamat : Jl. Dwikora No.13
225. Status Perkawinan
y. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka Berdasarkan Kk No.1271020102080053
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama :AGUS RAMLAN,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271020908790004,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 09 Agustus 1979
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Tukang Cukur,.-
Alamat : Jl. Dwikora No.13

Dengan seorang wanita :

Nama : RASINI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 024411720005,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Sp.Raya 04 November 1972,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga,.-
Alamat : Jl. Dwikora No.13

Medan, 12 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
 AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP
NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

226. Nama : RAMA DHANIANDA SIREGAR,.-

227. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0202 0395 0003
228. Jenis Kelamin : Laki - laki
229. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 02 Maret 1995,.-
230. Kewarganegaraan : Indonesia
231. Agama : Islam
232. Pekerjaan : Dokter,.-
233. Alamat : Komp Tasbi Blok RR No.153
234. Status Perkawinan
z. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka Berdasarkan Kk No.1271020604050017
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama :CHAIRIANDI SIREGAR,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0224 0963 0001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta Pusat, 24 September 1963
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ,.-
Alamat : Komp Tasbi Blok RR No.153

Dengan seorang wanita :

Nama : IDAYANI SOFYAN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0267 0968 0004,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Sungai Gerong 1968,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga,.-
Alamat : Komp Tasbi Blok RR No.153

Medan, 09 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
 AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP
NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

235. Nama : ERNAWATI,.-

236. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0254 0783 0008
237. Jenis Kelamin : Perempuan
238. Tempat dan Tanggal Lahir : Bahorok, 14 Juli 1983,.-
239. Kewarganegaraan : Indonesia
240. Agama : Islam
241. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
242. Alamat : Jl. Kenanga No.3
243. Status Perkawinan
aa. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Janda Berdasrkan Akta Cerai No.425/AC/2020/PA.Mdn)
Nama Istri / Suami terdahulu : GUNAWAN

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama :TASMIN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1205011610520001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : R.Sialang, 16 Oktober 1952
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Petani/ Pekebun,.-
Alamat : Dsn IV Seleles

Dengan seorang wanita :

Nama : SUTINI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 120501712570001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Bandar Pulo, 31 Desember 1957,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga,.-
Alamat : Dsn IV Seleles

Medan, 06 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
 AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP
NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

244. Nama : MOAMMAR DHANI RAZIE,.-

245. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022108840002
246. Jenis Kelamin : Laki – laki
247. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 21 Agustus 1984
248. Kewarganegaraan : Indonesia
249. Agama : Islam
250. Pekerjaan : Karyawan Swasta,.-
251. Alamat : Komp Tasbi Blok L No.5 D
252. Status Perkawinan
bb. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka BerdasarkanKartu KeluargaNo.1271021112100103)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : MUHAMMAD DIAH IR (Alm)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : CUT MUTIA FARIDA(ALMAH)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Medan, 04 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
 AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP
NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

253. Nama : TRI HADI WIBOWO

254. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271192311960002
255. Jenis Kelamin : Laki – laki
256. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 23 November 1996
257. Kewarganegaraan : Indonesia
258. Agama : Islam
259. Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
260. Alamat : Jl. Abadi Komp Villa Setia Budi Abadi
Blok b.2
261. Status Perkawinan
cc. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka BerdasarkanKartu KeluargaNo.1271021306160006)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : ERI SYAHRIL (Alm)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : SRI SULASMINI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271195810620001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Tebing Tinggi, 17 Oktober 1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Abadi Komp Villa Setia Budi Abadi Blok b.2

Medan, 04 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
 AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP
NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

262. Nama : DANDI PRATAMA

PRABANINGRAT,.-
263. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0224 0897 0006,.-
264. Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
265. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 24 Agustus 1997,.-
266. Kewarganegaraan : Indonesia
267. Agama : Islam
268. Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja,.-
269. Alamat : Komp Tasbi Blok E-53
270. Status Perkawinan
dd. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka BerdasarkanKartu KeluargaNo.1271022004070012)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : R A ARYA AVIANTO,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0209 0467 0003,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 09 April 1967,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta,.-
Alamat : Komp Tasbi Blok E- 53

Dengan seorang wanita :

Nama : SRI YUNINGSIH,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0268 0375 0007,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 28 Maret 1975,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Komp Tasbi Blok E-53

Medan, 3 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
 KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

271. Nama : MUHAMMAD IQBAL,.-

272. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0210 0897 0003,.-
273. Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
274. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 10 Agustus 1997,.-
275. Kewarganegaraan : Indonesia
276. Agama : Islam
277. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
278. Alamat : Jl. Kesatria No.23
279. Status Perkawinan
ee. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka BerdasarkanKartu KeluargaNo.1271021309130006)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SUKIRMAN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0512 0571 0003,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 12 Mei 1971,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta,.-
Alamat : Jl.Kesatria No.23

Dengan seorang wanita :

Nama : AFRINA,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0247 0476 0004,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 07 April 1976,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl.Kesatria No. 23

Medan, 2 Maret 2020

LURAH TANJUNG REJO
 KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

280. Nama : MAYANG RAHMADAN

281. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 471200 0001
282. Jenis Kelamin : Perempuan
283. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 07 Desember 2000
284. Kewarganegaraan : Indonesia
285. Agama : Islam
286. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
287. Alamat : Jl. Kemuning Gg. Keluarga No. 8
288. Status Perkawinan
ff. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan (Berdasarkan Kartu Keluar No.1271022403110004)
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : WADI MARJUHRI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 180573 0001
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat dan tanggal lahir : Perdagangan, 18 Mei 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl.Abdi Gg. Mahmud No. 42

Dengan seorang wanita :

Nama : ERNI YUSUF

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 610675 0002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 21 Juni 1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl.Kemuning Gg. Keluarga No. 8

Medan, 27 Februari 2020

 LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

289. Nama : ERVAN NOFRIAN HIDAYAT,.-

290. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271020711880002,.-
291. Jenis Kelamin : Laki - laki,.-
292. Tempat dan Tanggal Lahir : Sigli, 07 November 1988,.-
293. Kewarganegaraan : Indonesia
294. Agama : Islam,.-
295. Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
296. Alamat : Jl.Regency Setia Budi Permai B 3 Lk.
XIX.-
297. Status Perkawinan
gg. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Duda(Berdasarkan AKTA CERAI No.0666/AC/2017/PA)
b. Perempuan : Perawan, Janda : --
Nama Istri / Suami terdahulu : Hj.LIZA TIFANNI ZUHRA,ST

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : M JUFRI SH,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021606620005,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 16 Juni 1962,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Karyawan BUMN,.-
Alamat : Jl.Regency Setia Budi Permai B 3 Lk. XIX.-

Dengan seorang wanita :

Nama : CUT RATNA DEWI,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025412650003,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Sigli, 14 Desember 1965
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
Alamat : Regency Setia Budi Permai B 3 Lk. XIX.-
 Medan, 20 Februari 2020
LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

298. Nama : WAHYU SANTI,.-

299. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022401990002,.-
300. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
301. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 24 Januari 1999,.-
302. Kewarganegaraan : Indonesia
303. Agama : Islam,.-
304. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
305. Alamat : Jl.Pendidikan No.47 Lk. II.-
306. Status Perkawinan
hh. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan(Berdasarkan Kartu Keluraga No.1271022110020005)
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : HERLANTO,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021001590004
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Langkat, 10 Januari 1959,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil,.-
Alamat : Jl.Pendidikan No.47 Lk. II,.-

Dengan seorang wanita :

Nama : JAYANTI DAMERIA BR SIREGAR (ALMH)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin :---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---
 Medan, 18 Februari 2020
LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SITI ZUBAIDAH

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 127102 530295 0001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 13 Februari 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Sunggal No. 157 Lk. II
9. Status Perkawinan
a. Laki – laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke ..... : ---
ii. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan (Berdasarkan KK No. 1271020112060006)
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : DRS SYUKRI ABDULLAH

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 230761 0001
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh, 23 Juli 1961
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Sunggal No. 157 Lk. II

Dengan seorang wanita :

Nama : SITI HAMSANAH SE

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 440464 0001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 04 April 1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sunggal No. 157 Lk. II
 Medan, 18 Februari 2020
LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

10. Nama : SUERNI PRISTINA,.-

11. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271207110800003,.-
12. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
13. Tempat dan Tanggal Lahir : P.Siantar 31 Oktober 1980,.-
14. Kewarganegaraan : Indonesia
15. Agama : Islam,.-
16. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga ,.-
17. Alamat : Jl.Tri Ubaya Sakti Timur G-4 Lk. XVII.-
18. Status Perkawinan
jj. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Janda(Berdasarkan Kartu Keluraga No.1271021408190011)
Nama Istri / Suami terdahulu : LILIK SUHERI(ALM)

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SUPARDI TULUS(ALM)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
19. Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : MISNI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271204810560002,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : P.Siantar, 08 Oktober 1956,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja,.-
20. Alamat : Jl. Paya Bakung Dusun VI
 Medan, 13 Februari 2020
LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

21. Nama : FITRI HANDAYANI,SST

22. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271037009940001,.-
23. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
24. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 30 September 1994,.-
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Agama : Islam,.-
27. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
28. Alamat : Jl. Taqwa No.10 Lk. II.-
29. Status Perkawinan
kk. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Perawan (Berdasarkan Kartu Keluraga No.1271032007060003)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : H. JULIADI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271031707590001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Binjai, 17 Juli 1959,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Pensiunan,.-
30. Alamat : Jl. Taqwa No.10 Lk. II.-

Dengan seorang wanita :

Nama : Hj. MADELIANA,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271034211630001,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Binjai, 02 November 1963,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
31. Alamat : Jl. Taqwa No.10 Lk. II

Medan, 12 Februari 2020

 LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

32. Nama : FITRI HANDAYANI,.-

33. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271037009940001,.-
34. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
35. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 30 September 1994,.-
36. Kewarganegaraan : Indonesia
37. Agama : Islam,.-
38. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
39. Alamat : Jl. Taqwa No.10 Lk. II.-
40. Status Perkawinan
ll. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka(Berdasarkan Kartu Keluraga No.1271032007060003)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : H. JULIADI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271031707590001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Binjai, 17 Juli 1959,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Pensiunan,.-
41. Alamat : Jl. Taqwa No.10 Lk. II.-

Dengan seorang wanita :

Nama : Hj. MADELIANA,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271034211630001,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Aei Rampah, 06 Mei 1985,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
42. Alamat : Kampung Tempel
 Medan, 12 Februari 2020
LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

43. Nama : ANDRI IRAWAN,.-

44. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1223070705990003,.-
45. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
46. Tempat dan Tanggal Lahir : Halimbe, 07 Mei 1999,.-
47. Kewarganegaraan : Indonesia
48. Agama : Islam,.-
49. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
50. Alamat : Jl. Perjuangan Gg. Serumpun No.49 G Lk.
XXII.-
51. Status Perkawinan
mm. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka(Berdasarkan Kartu Keluraga No.1271020406070037)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : WANTO,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1223071708740007,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Kisaran, 17 Agustus 1974,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Karyawan Swasta,.-
52. Alamat : Kampung Tempel

Dengan seorang wanita :

Nama : SRI ANDRI ANI,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :1223074605850003,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Aei Rampah, 06 Mei 1985,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
53. Alamat : Kampung Tempel
 Medan, 12 Februari 2020
LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

54. Nama : FAHRUL,.-

55. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271020903970001,.-
56. Jenis Kelamin : Laki - laki,.-
57. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 09 Maret 1997,.-
58. Kewarganegaraan : Indonesia
59. Agama : Islam,.-
60. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
61. Alamat : Jl. Setia Gg. Mulia No.8 B Lk. XI.-
62. Status Perkawinan
nn. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka(Berdasarkan Kartu Keluraga No.1271020204070007)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SUTIKNO,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271020502620001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 05 Februari 1962,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Karyawan Swasta,.-
63. Alamat : Jl. Setia Gg. Mulia No.8 B Lk. XI.-

Dengan seorang wanita :

Nama : ROSDIANA,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271024703650001,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 07 Maret 1965,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
64. Alamat : Jl. Setia Gg. Mulia No.8 B Lk. XI.-

Medan, 12 Februari 2020

 LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

65. Nama : AGIL SYAHPUTRA,.-

66. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022604900003,.-
67. Jenis Kelamin : Laki - laki,.-
68. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 26 April 1990,.-
69. Kewarganegaraan : Indonesia
70. Agama : Islam,.-
71. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
72. Alamat : Jl.Ampera Timur No.7 Lk. XVII.-
73. Status Perkawinan
oo. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka(Berdasarkan Kartu Keluraga No.1271020105120001)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SUBOWO(ALM),.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
74. Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : ASNAH,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022201710003,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 26 Mei 1947,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
75. Alamat : Jl.Ampera Timur No.7 Lk. XVII.-

Medan, 6 Februari 2020

LURAH TANJUNG REJO
 KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

76. Nama : RATU SOKA,.-

77. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271026101940002,.-
78. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
79. Tempat dan Tanggal Lahir : Bnda Aceh, 21 Januari 1994,.-
80. Kewarganegaraan : Indonesia
81. Agama : Islam,.-
82. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
83. Alamat : Komp Tasbi Blok HH No.45 Lk. XXIV.-
84. Status Perkawinan
pp. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan(Berdasarkan Kartu Keluarga No.1271021203080013)
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : IR BADREVI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021211640001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh, 12 November 1964,.-
Kewarganegaraan : Inndonesia
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Wiraswasta,.-
85. Alamat : Komp Tasbi Blok HH No.45 Lk. XXIV.-

Dengan seorang wanita :

Nama : CUT NYAK NITADIASARI,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271024706700001,.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh, 07 Juni 1970,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
86. Alamat : Komp Tasbi Blok HH No.45 Lk. XXIV.

Medan, 6 Februari 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
 AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP
NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

87. Nama : WITRI EPILIA,.-

88. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271024706980003,.-
89. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
90. Tempat dan Tanggal Lahir : Martubung, 07 Juni 1998,.-
91. Kewarganegaraan : Indonesia
92. Agama : Islam,.-
93. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
94. Alamat : Jl. Prasaja Barat K-276.-
95. Status Perkawinan
qq. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan(Berdasarkan Kartu Keluarga No.1271020611070049)
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SUGIANTO,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022403650002
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Langsa, 24 Maret 1965
Kewarganegaraan : Inndonesia
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia
96. Alamat : Jl. Prasaja Barat K-276.-

Dengan seorang wanita :

Nama : EMA SURIANI DAMANIK(ALM)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
97. Alamat : ---

Medan, 05 Februari 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
 AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP
NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

98. Nama : MINAWATI NABABAN,.-

99. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271024508840003,.-
100. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
101. Tempat dan Tanggal Lahir : Bulu Pancur, 05 Agustus 1984,.-
102. Kewarganegaraan : Indonesia
103. Agama : Kristen,.-
104. Pekerjaan : Karyawan Swasta,.-
105. Alamat : Jl. Mega.-
106. Status Perkawinan
rr. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Janda(Berdasarkan Akta Perceraian 1271-R-16012020-0001)
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : DIMPU NABABAN(ALM),.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
107. Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : TIODOR BR SITANGGANG,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271024303560004,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Samosir, 03 Maret 1956,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
108. Alamat : Jl.Mega

Medan, 03 Februari 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
 AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP
NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

109. Nama : WINDI LISTIA PUTRI,.-

110. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271026707960001,.-
111. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
112. Tempat dan Tanggal Lahir : Binjai, 27 Juli 1996,.-
113. Kewarganegaraan : Indonesia
114. Agama : Islam
115. Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa,.-
116. Alamat : Jl. Sunggal No.123-A .-
117. Status Perkawinan
ss. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan(Berdasarkan Kartu Keluarga No.1271020708070030)
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : IRWAN HIDAYAT(ALM),.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
118. Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : LISA WATI,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271024408710003,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Bijnjai, 04 Agustus 1971,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
119. Alamat : Jl.Sunggal No. 123-A.-

Medan, 29 Januari 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
 AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP
NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

120. Nama : MAYA AUDINA,.-

121. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271026205960002,.-
122. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
123. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 22 Mei 1996,.-
124. Kewarganegaraan : Indonesia
125. Agama : Islam
126. Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa,.-
127. Alamat : Komp Tasbi Blok FF No.15.-
128. Status Perkawinan
tt. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan(Berdasarkan Kartu Keluarga No.1271021205050001)
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SYAWALUDDIN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271020205570001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 02 Mei 1957,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta,.-
129. Alamat : Komp Tasbi Blok FF No.15,.-

Dengan seorang wanita :

Nama : RADIYAH,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025705640002,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Padang, 17 Mei 1964,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
130. Alamat : Komp Tasbi Blok FF No.15.-

Medan, 29 Januari 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

 NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

131. Nama : SRI RAMA DAYANTI,.-

132. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271024309960001,.-
133. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
134. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 03 September 1996,.-
135. Kewarganegaraan : Indonesia
136. Agama : Islam
137. Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa,.-
138. Alamat : Jl. Sempurna No. 5B,.-
139. Status Perkawinan
uu. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan(Berdasarkan Kartu Keluarga No.1271021804010002)
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : LAZUARDI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 12710208810690001
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 08 Oktober 1969,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang,.-
140. Alamat : Jl. Sempurna No. 5B,.-

Dengan seorang wanita :

Nama : AYUNITA,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271026005710001,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 20 Mei 1971,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
141. Alamat : Jl. Sempurna No. 5B,.-

Medan, 24 Januari 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001
 Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

142. Nama : MACHFUDDY AFRIANDA

143. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022104960001
144. Jenis Kelamin : Laki - laki
145. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 21 April 1996
146. Kewarganegaraan : Indonesia
147. Agama : Islam
148. Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
149. Alamat : Jl. Sempurna GG Radi No 5
150. Status Perkawinan
vv. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka(Berdasarkan Kartu Keluarga No.1271020604060051)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : BADANI A GANI (Alm)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
151. Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : NURAZIZAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025309730002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan,13 September 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
152. Alamat : Jl. Sempurna GG Radi No 5

Medan, 22 Januari 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
 Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

153. Nama : ADAM RAHMADANU,S.AKun,.-

154. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271020704910001,.-
155. Jenis Kelamin : Laki - laki,.-
156. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 04 April 1991,.-
157. Kewarganegaraan : Indonesia
158. Agama : Islam
159. Pekerjaan : Karyawan Swasta,.-
160. Alamat : Jl. Abadi Gg. Warga No.42
161. Status Perkawinan
ww. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka(Berdasarkan Kartu Keluarga No.1271021212060001)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : NGATINO,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271023112600002,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 31 Desember 1960,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Tukang Kayu,.-
162. Alamat : Jl.Abadi Gg. Warga No.42

Dengan seorang wanita :

Nama : AZIAH INONG,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271026409640001.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 24 Sweptember 1964,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
163. Alamat : Jl.Abadi Gg. Warga No.42

Medan, 22 Januari 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

164. Nama : ROMY JAYANTI,.-

165. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025911940001,.-
166. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
167. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 19 November 1994,.-
168. Kewarganegaraan : Indonesia
169. Agama : Islam
170. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
171. Alamat : Jl. Perjuangan gg. Buntu No.42
172. Status Perkawinan
xx. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Perawan (Berdasarkan Kartu Keluarga No.1271020607070066)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : JUSMAN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022307600003,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 23 Juli 1960,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Transportasi,.-
173. Alamat : Jl. Perjuangan gg. Buntu No.42

Dengan seorang wanita :

Nama : SUARNAI RAYANTI,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025303690005.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Perbaungan, 13 Maret 1969,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
174. Alamat : Jl. Perjuangan gg. Buntu No.42

Medan, 22 Januari 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

175. Nama : ROMY JAYANTI,.-

176. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025911940001,.-
177. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
178. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 19 November 1994,.-
179. Kewarganegaraan : Indonesia
180. Agama : Islam
181. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
182. Alamat : Jl. Perjuangan gg. Buntu No.42
183. Status Perkawinan
yy. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Perawan (Berdasarkan Kartu Keluarga No.1271020607070066)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : JUSMAN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022307600003,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 23 Juli 1960,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Transportasi,.-
184. Alamat : Jl. Perjuangan gg. Buntu No.42

Dengan seorang wanita :

Nama : SUARNAI RAYANTI,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025303690005.-
Jenis Kelamin : Perempuan,.-
Tempat dan tanggal lahir : Perbaungan, 13 Maret 1969,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,.-
185. Alamat : Jl. Perjuangan gg. Buntu No.42

Medan, 22 Januari 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

186. Nama : M ZAINAL ABADIN,.-

187. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021008910003
188. Jenis Kelamin : Laki – Laki
189. Tempat dan Tanggal Lahir : Kuala Simpang, 10 Agustus 1991
190. Kewarganegaraan : Indonesia
191. Agama : Islam
192. Pekerjaan : Wiraswasta
193. Alamat : Sumpah Prajurit Tengah K-188
194. Status Perkawinan
zz. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka (Berdasrkan Kartu Keluarga No.1271021810110005)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SOFYAN (ALM)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin :---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : SOUDAH (ALMAH)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Medan, 17 Januari 2020

Plh. LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

DEDY RUSTAM ALAMSYAH NASUTION,S.STP,MSP.

NIP : 19821222 200112 1 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN
 SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

195. Nama : NUGRAHA SIWI

196. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 070290 0001
197. Jenis Kelamin : Laki – Laki
198. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 07 Februari 1990
199. Kewarganegaraan : Indonesia
200. Agama : Islam
201. Pekerjaan : Wiraswasta
202. Alamat : Asr. Ex Linud Blok C No. 5
203. Status Perkawinan
aaa. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka (Berdasrkan Kartu Keluarga No.1271022805070012)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : HENDRO SUKETI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 110160 0001
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat dan tanggal lahir : Padang, 11 Januari 1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Asr. Ex Linud Blok C No. 5

Dengan seorang wanita :

Nama : DRA. CUT ERMA SUMARNI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 420364 0001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh, 02Maret 1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Asr. Ex Linud Blok C No. 5

Medan, 16 Januari 2020

Plh. LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

DEDY RUSTAM ALAMSYAH NASUTION,S.STP,MSP.

NIP : 19821222 200112 1 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN
 SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

204. Nama : FRENDY

205. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 040791 0002
206. Jenis Kelamin : Laki – Laki
207. Tempat dan Tanggal Lahir : Binjai, 04 Juli 1991
208. Kewarganegaraan : Indonesia
209. Agama : Budha
210. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
211. Alamat : Jl. Bayu
212. Status Perkawinan
bbb. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka (Berdasrkan Kartu Keluarga No.1271022407130011)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : YAMIN SUSANTO (ALM.)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : LINA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 690873 0004
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Binjai, 29Agustus 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Budha
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Bayu No. 75

Medan, 16 Januari 2020

Plh. LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

DEDY RUSTAM ALAMSYAH NASUTION,S.STP,MSP.

NIP : 19821222 200112 1 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN
 SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

213. Nama : ,.-

214. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271024308960003,.-
215. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
216. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan,03 Agustus 1996,.-
217. Kewarganegaraan : Indonesia
218. Agama : Islam
219. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
220. Alamat : Jl. Perjuangan
221. Status Perkawinan
ccc. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka (Berdasrkan Kartu Keluarga No.1271021703040011)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SAPARUDDIN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271020402710001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 04 Februari 1971,.-
Kewarganegaraan : INdonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Perjuangan

Dengan seorang wanita :

Nama : SUDARTI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271026206710002,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 22 Juni 1971,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Perjuangan

Medan, 16 Januari 2020

Plh. LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

DEDY RUSTAM ALAMSYAH NASUTION,S.STP,MSP.

NIP : 19821222 200112 1 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

 Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

222. Nama : ARIN NIDYA ARFHA,.-

223. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271024308960003,.-
224. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
225. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan,03 Agustus 1996,.-
226. Kewarganegaraan : Indonesia
227. Agama : Islam
228. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
229. Alamat : Jl. Perjuangan
230. Status Perkawinan
ddd. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka (Berdasrkan Kartu Keluarga No.1271021703040011)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SAPARUDDIN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271020402710001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 04 Februari 1971,.-
Kewarganegaraan : INdonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Perjuangan

Dengan seorang wanita :

Nama : SUDARTI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271026206710002,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 22 Juni 1971,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Perjuangan

Medan, 16 Januari 2020

Plh. LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

DEDY RUSTAM ALAMSYAH NASUTION,S.STP,MSP.

NIP : 19821222 200112 1 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

231. Nama : CHAIRIL IRZA,.-

232. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021911920001,.-
233. Jenis Kelamin : Laki - laki,.-
234. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 19 November 1992,.-
235. Kewarganegaraan : Indonesia
236. Agama : Islam
237. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
238. Alamat : Jl. Karyawan No.19
239. Status Perkawinan
eee. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka (Berdasrkan Kartu Keluarga No.1271021012070003)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : RAIDI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022410520001
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 24 Oktober 1952,.-
Kewarganegaraan : INdonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Karyawan No.19

Dengan seorang wanita :

Nama : MASRAH,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025612580001,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Perbaungan,16 Desember 1958,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Karyawan No.19

Medan, 16 Januari 2020

Plh. LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

DEDY RUSTAM ALAMSYAH NASUTION,S.STP,MSP.

NIP : 19821222 200112 1 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

 240. Nama : TONI AFRIZAL,.-
241. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271020204010004,.-
242. Jenis Kelamin : Laki - laki,.-
243. Tempat dan Tanggal Lahir : Huta Pungkut Julu, 02 April 2001,.-
244. Kewarganegaraan : Indonesia
245. Agama : Islam
246. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
247. Alamat : Jl. Sunggal No 223 A
248. Status Perkawinan
fff. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka (Berdasrkan Kartu Keluarga No.1271022211060037)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : ABDUL MANAP LUBIS,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : SOFIA HANIM LUBIS,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271026404770007,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Huta Pungkut Julu, 24 April 1977,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Sunggal No.223 A

Medan, 15 Januari 2020

Plh. LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

DEDY RUSTAM ALAMSYAH NASUTION,S.STP,MSP.

NIP : 19821222 200112 1 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

 249. Nama : NORMANSYAH,.-
250. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022105950005,.-
251. Jenis Kelamin : Laki - laki,.-
252. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 21 Mei 1995,.-
253. Kewarganegaraan : Indonesia
254. Agama : Islam
255. Pekerjaan : Wiraswasta,.-
256. Alamat : Jl. Perjuangan Gg.Cipto No.32 C
257. Status Perkawinan
ggg. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka (Berdasrkan Kartu Keluarga No.1271021010050042)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : TAJUDDIN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 12710218096360006,.-
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 18 September 1963,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Pejuangan No. 32 C

Dengan seorang wanita :

Nama : FARIDA ARIANI SIPAYUNG,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025009690006,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Simalungun,10 September 1969,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Perjuangan No. 32C

Medan, 15 Januari 2020

Plh. LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

DEDY RUSTAM ALAMSYAH NASUTION,S.STP,MSP.

NIP : 19821222 200112 1 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

258. Nama : RINA RIZKI,.-

 259. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271026107960001,.-
260. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
261. Tempat dan Tanggal Lahir : Takengon/Aeh Sel, 21 Juli 1996
262. Kewarganegaraan : Indonesia
263. Agama : Islam
264. Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
265. Alamat : Jl. Dwikora No.6 B
266. Status Perkawinan
hhh. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda :Perawan (Berdasarkan Kartu Keluarga No.
1271022209050005)Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : JAMALUDDIN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021606560003,.-
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat dan tanggal lahir : Tapak Tuan/Aceh Sel, 16 Juni 1966,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Dwikora No.6 B

Dengan seorang wanita :

Nama : ARIYANI SARI,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 12711627012660003,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Langkat/P.Brandan, 30 desember 1969,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Dwikora No.6 B

Medan, 14 Januari 2020

Plh. LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

DEDY RUSTAM ALAMSYAH NASUTION,S.STP,MSP.

NIP : 19821222 200112 1 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

267. Nama : IQBAL FAJAR RAMADHAN,.-

 268. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022612980002,.-
269. Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
270. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 26 Desember 1998
271. Kewarganegaraan : Indonesia
272. Agama : Islam
273. Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
274. Alamat : Jl. Setia Budi No. 155 Lk.XIX
275. Status Perkawinan
iii. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda :Perawan (Berdasarkan Kartu Keluarga No.
1271022508040015)Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : HENDRA MUSTIKA,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271023112730016,.-
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat dan tanggal lahir : Perbaungan, 31 Desember 1973,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang,.-
Alamat : Jl. Setia Budi No. 155 Lk.XIX

Dengan seorang wanita :

Nama : SALMIAH,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025606730007,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 16 Juni 1973,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Setia Budi No. 155 Lk.XIX

Medan, 13 Januari 2020

Plh. LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

DEDY RUSTAM ALAMSYAH NASUTION,S.STP,MSP.

NIP : 19821222 200112 1 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

276. Nama : ULYA URFA,SH I

 277. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271096201920004
278. Jenis Kelamin : Perempuan
279. Tempat dan Tanggal Lahir : Pangkalan Brandan, 22 Januari 1992
280. Kewarganegaraan : Indonesia
281. Agama : Islam
282. Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
283. Alamat : Jl. Perjuangan Komp Anthurium No.21
284. Status Perkawinan
jjj. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda :Perawan (Berdasarkan Kartu Keluarga No.
1271021308140015)Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : DRS MISRAN SH MH

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271091407630001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat dan tanggal lahir : Pelawi, 14 Juli 1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Perjuangan Komp Anthurium No.21

Dengan seorang wanita :

Nama : FATIMAH SURY LUBIS

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271097110630004
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : P.Brandan, 31 Oktober 1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Perjuangan Komp Anthurium No.21

Medan, 9 Januari 2020

Plh. LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

DEDY RUSTAM ALAMSYAH NASUTION,S.STP,MSP.

NIP : 19821222 200112 1 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

285. Nama : GITA PUTRI AZARI

 286. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025809930001
287. Jenis Kelamin : Perempuan
288. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 18 September 1993
289. Kewarganegaraan : Indonesia
290. Agama : Islam
291. Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
292. Alamat : Jl. Dwikora No 18
293. Status Perkawinan
kkk. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda :Perawan (Berdasarkan Kartu Keluarga No.
1271020203050005)Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : GIMAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021705690001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat dan tanggal lahir : Jawa Tengah, 17 Mei 1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Dwikora No 18

Dengan seorang wanita :

Nama : TARMI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271026602640002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Klaten, 26 Februari 1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Dwikora No 18

Medan, 09 Januari 2020

Plh. LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

DEDY RUSTAM ALAMSYAH NASUTION,S.STP,MSP.

NIP : 19821222 200112 1 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

294. Nama : RIYAN WINARYO.

 295. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 150195 0001.
296. Jenis Kelamin : Laki – Laki.
297. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 15 Januari 1995.
298. Kewarganegaraan : Indonesia.
299. Agama : Islam.
300. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja.
301. Alamat : Jl. Setia Budi No. 131 B.
302. Status Perkawinan
lll. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka (Berdasarkan Kartu Keluarga No. 1271022704180007)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : RUDI SALIM (ALM.)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : SUTANTI.
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 520970 0006.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 12 September 1970.
Kewarganegaraan : Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Setia Budi No. 131 B.

Medan, 08 Januari 2020

Plh. LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

DEDY RUSTAM ALAMSYAH NASUTION,S.STP,MSP.

NIP : 19821222 200112 1 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

303. Nama : GALUH DWIANTRA ARDHIE

304. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1376012007930001
 305. Jenis Kelamin : Laki-Laki
306. Tempat dan Tanggal Lahir : Payakumbuh, 20 Juli 1993
307. Kewarganegaraan : Indonesia
308. Agama : Islam
309. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
310. Alamat : Jl. Murni No. 6 D Medan
311. Status Perkawinan
mmm. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka (Berdasarkan KK. No. 1271021201070009)
b. Perempuan : Perawan, Janda :---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SUMIARDI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1376011701620002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan tanggal lahir : P. Siantar, 17 Januari 1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Komplek Perumnas IBUH, Payakumbuh Barat.

Dengan seorang wanita :

Nama : NADIA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1376015511650003
Jenis Kelamin :Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Payakumbuh, 02 Oktober 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Komplek Perumnas IBUH, Payakumbuh Barat.

Medan, 08 Januari 2020

Plh. LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

DEDY RUSTAM ALAMSYAH NASUTION,S.STP,MSP.

NIP : 19821222 200112 1 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

312. Nama : DIVA FRANKANSYAH LESMAN,.-

313. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021705920002,.-
314. Jenis Kelamin : Laki - laki,.-
 315. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 17 Mei 1992,.-
316. Kewarganegaraan : Indonesia
317. Agama : Islam,.-
318. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
319. Alamat : Jl. Pejuangan Gg. Serumpun No.49
320. Status Perkawinan
nnn. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka Berdasarkan Kk.No. 1271020210060029
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
321. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : DASIRIN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021604650004,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 16 April 1965,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Perjuangan Gg. Serumpun No.49

Dengan seorang wanita :

Nama : SURIANI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025508730004,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 15 Agustus 1973,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Perjuangan Gg. Serumpun No.49

Medan, 11 Desember 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

322. Nama : FAJAR SIDDIQ RAMADHAN,.-

323. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022101960003,.-
324. Jenis Kelamin : Laki - laki,.-
325. Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Pura, 21 Januari 1996,.-
 326. Kewarganegaraan : Indonesia
327. Agama : Islam,.-
328. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa,.-
329. Alamat : Jl. Abadi No.85
330. Status Perkawinan
ooo. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka Berdasarkan Kk.No. 1271022909060017
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
331. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : RINALDI MAHMUD FAUZI ASSIDDIQI,.-

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0224 0971 2001,.-
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Pura,24 September 1971,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Abadi No.85

Dengan seorang wanita :

Nama : NURYAMAN,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025011780503,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Pematang Tolang, 13 Juni 1978,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Abadi No.85

Medan, 12 Desember 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

332. Nama : PUTRI HANDAYANI,.-

333. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025506940001,.-
334. Jenis Kelamin : Perempuan,.-
335. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 15 Juni 1994,.-
 336. Kewarganegaraan : Indonesia
337. Agama : Islam,.-
338. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja,.-
339. Alamat : Jl. Pendidikan No.7
340. Status Perkawinan
ppp. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : PerawanBerdasarkan Kk.No.1271021601080007
341. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : RUSLIADI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021606680002
Jenis Kelamin : Laki – laki,.-
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 16 Juni 1968,.-
Kewarganegaraan : Indonesia,.-
Agama : Islam,.-
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Pendidikan No.7

Dengan seorang wanita :

Nama : NURAINI,.-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271024501700004,.-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 05 Januari 1970,.-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pendidikan No.7

Medan, 28 November 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

342. Nama : MAHENDRAN

343. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 060992 0003
344. Jenis Kelamin : Laki – Laki
345. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 06 September 1992
 346. Kewarganegaraan : Indonesia
347. Agama : Budha
348. Pekerjaan : Wiraswasta
349. Alamat : Jl. Murni Gg. Warga No. 12 B
350. Status Perkawinan
qqq. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka (Berdasarkan KK No. 1271020512050022)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
351. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : RUDI T SEBAYANG (ALM.)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : TOLE NGENA GINTING

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 460556 0002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Kuta Raya, 06 Mei 1956
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sunggal Gg. Pelangi No. 10 Lk. II

Medan, 14Agustus 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

352. Nama : NIKO SEBAYANG

 353. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 020988 0003
354. Jenis Kelamin : Laki – Laki
355. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 02 September 1988
356. Kewarganegaraan : Indonesia
357. Agama : Islam
358. Pekerjaan : Wiraswasta
359. Alamat : Jl. Sunggal Gg. Pelangi No. 10 Lk. II
360. Status Perkawinan
rrr. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
361. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : RUDI T SEBAYANG (ALM.)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : TOLE NGENA GINTING

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 460556 0002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Kuta Raya, 06 Mei 1956
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sunggal Gg. Pelangi No. 10 Lk. II

Medan, 14Agustus 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

 362. Nama : WITA TRIANA
363. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 710703 0004
364. Jenis Kelamin : Perempuan
365. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 31 Juli 2003
366. Kewarganegaraan : Indonesia
367. Agama : Islam
368. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
369. Alamat : Jl. Industri No. 114
370. Status Perkawinan
sss.Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
371. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SUWITO (ALM.)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : SUMALIA BR. GINTING

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 660677 0001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 26 Juni 1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bisuk Rahat Porsea

Medan, 14Agustus 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN
 SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

372. Nama : SATRIA BUDI IRAWAN

373. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 200691 0001
374. Jenis Kelamin : Laki – Laki
375. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 20 Juni 1991
376. Kewarganegaraan : Indonesia
377. Agama : Islam
378. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
379. Alamat : Jl. Setia Budi Gg. Melati II No. 3
380. Status Perkawinan
ttt. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : PERJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
381. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : TOGUAN (ALM.)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : SUMARNI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Jl. Saptamarga No. K-162 Kodam I

Medan, 07Agustus 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

382. Nama : KESUMA WARDANI

383. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 540203 0005
384. Jenis Kelamin : Perempuan
385. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 14 Februari 2003
386. Kewarganegaraan : Indonesia
387. Agama : Islam
388. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
389. Alamat : Jl. Saptamarga No. K-162 Kodam I
390. Status Perkawinan
uuu. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
391. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SUBONO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 170468 0002
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 17 April 1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Saptamarga No. K-162 Kodam I

Dengan seorang wanita :

Nama : LILA WATI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 711266 0012
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 31 Desember 1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Saptamarga No. K-162 Kodam I

Medan, 05Agustus 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001
 Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

392. Nama : AUGUSTA MINDRY ANANDI

393. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 117101 710883 0005
394. Jenis Kelamin : Perempuan
395. Tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh, 31Agustus 1983
396. Kewarganegaraan : Indonesia
397. Agama : Islam
398. Pekerjaan : Karyawan Swasta
399. Alamat : Jl. PerjuanganPerum Devilla No.8
400. Status Perkawinan
vvv. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
401. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : NADRIAL (ALM.)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : ERMIATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127111680556 0002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Tarutung, 28Mei 1956
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. Perjuangan Perum Devilla No. 8

Medan, 19Juli 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001
 Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

402. Nama : SEKAR PEMBAYUN

403. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 540501 0001
404. Jenis Kelamin : Perempuan
405. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 14Mei2001
406. Kewarganegaraan : Indonesia
407. Agama : Islam
408. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
409. Alamat : Jl. Murni Gg. Setia Kawan No. 13 C
410. Status Perkawinan
www. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
411. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : (ALM.) H M JUSUF WIBISONO

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : NURSIAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 560661 0001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 16Juni 1961
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Murni Gg. Setia Kawan No. 13 C

Medan, 09Juli 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001
 Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

412. Nama : DEDY SETIAWAN

413. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 201295 0002
414. Jenis Kelamin : Laki – Laki
415. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 20 Desember 1995
416. Kewarganegaraan : Indonesia
417. Agama : Islam
418. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
419. Alamat : Jl. Intisari No. 16 B
420. Status Perkawinan
xxx. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
421. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SURIYADI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 301267 0003
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 30 Desember 1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Intisari No. 16 B

Dengan seorang wanita :

Nama : DEWI PUSPA

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 450375 0001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 05Maret 1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Intisari No. 16 B

Medan, 02Juli 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
 AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP
NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

422. Nama : NOPRIYANSAH

423. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 041188 0001
424. Jenis Kelamin : Laki – Laki
425. Tempat dan tanggal lahir : P. Brandan, 04 November 1988
426. Kewarganegaraan : Indonesia
427. Agama : Islam
428. Pekerjaan : Wiraswasta
429. Alamat : Jl. Setia Budi No. 192 Medan
430. Status Perkawinan
yyy. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
431. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : PARMAN (ALM.)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : SUKINEM
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 120517461159 0002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : P. Brandan, 06November 1959
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Besitang Lingkungan At Taqwa

Medan, 02Juli 2019

LURAH TANJUNG REJO
 KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

432. Nama : AYU BUNGA LESTARI

433. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 440193 0003
434. Jenis Kelamin : Perempuan
435. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 04 Januari 1993
436. Kewarganegaraan : Indonesia
437. Agama : Islam
438. Pekerjaan : Belum Bekerja
439. Alamat : Jl. Abadi No. 11 Medan
440. Status Perkawinan
zzz. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
441. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : RAONO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 030561 0003
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 03 Mei 1961
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Jl. Abadi No. 11 Medan

Dengan seorang wanita :

Nama : SITI NURZANAH BR. TAMPUBOLON

(ALMH.)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
 Alamat : ---

Medan, 01Juli 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

442. Nama : ZEILA AZMI,.-

443. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0251 0594 0002
444. Jenis Kelamin : Perempuan
445. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 11 Mei 1994
446. Kewarganegaraan : Indonesia
447. Agama : Islam
448. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
449. Alamat : Jl. Kantil No. 17 Medan
450. Status Perkawinan
aaaa. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
451. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : ZULHIDAR
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 030758 0002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 03 Juli 1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. Kantil No. 17 Medan

Dengan seorang wanita :

Nama : HERITA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025706700003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh, 17 Juni 1970
Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kantil No.17 Medan

Medan, 26Juni 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

452. Nama : ZEILA AZMI

453. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 510594 0002
454. Jenis Kelamin : Perempuan
455. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 11Mei1994
456. Kewarganegaraan : Indonesia
457. Agama : Islam
458. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
459. Alamat : Jl. Kantil No. 17 Medan
460. Status Perkawinan
bbbb. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
461. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : ZULHIDAR
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 030758 0002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 03 Juli 1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. Kantil No. 17 Medan

Dengan seorang wanita :

Nama :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 481076 0002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 08 Oktober 1976
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
 Alamat : Jl. Setia Budi Gg Famili No. 16 Medan

Medan, 24Juni 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

462. Nama : WIGNESEN ALFRIANO

463. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 170890 0002
464. Jenis Kelamin : Laki – Laki
465. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 17 Agustus 1990
466. Kewarganegaraan : Indonesia
467. Agama : Katholik
468. Pekerjaan : Karyawan Swasta
469. Alamat : Jl. Murni Gg. Warga No. 10 Medan
470. Status Perkawinan
cccc. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
471. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : WILBERTUS
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 220365 0001
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 22 Maret 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Katholik
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Murni Gg. Warga No. 10 Medan

Dengan seorang wanita :

Nama : PADMINI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 520267 0001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 12Februari 1967
 Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Katholik
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Murni Gg. Warga No. 10 Medan

Medan, 25Juni 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1

KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

472. Nama : NANDA

473. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 190601 0003
474. Jenis Kelamin : Laki-Laki
475. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 19 Juni 2001
476. Kewarganegaraan : Indonesia
477. Agama : Islam
478. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
479. Alamat : Jl. Setia Budi Gg Famili No. 16 Medan
480. Status Perkawinan
dddd. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
481. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SUPRIYADI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 100770 0004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 10 Juli 1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Setia Budi Gg Famili No. 16 Medan

Dengan seorang wanita :

Nama : SRI WIRIYANTI PULUNGAN

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 481076 0002
 Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 08 Oktober 1976
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Setia Budi Gg Famili No. 16 Medan

Medan, 24Juni 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

482. Nama : MUHAMMAD TAUFIK

483. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 030190 0001
484. Jenis Kelamin : Laki - Laki
485. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 03 Januari 1990
486. Kewarganegaraan : Indonesia
487. Agama : Islam
488. Pekerjaan : Pedagang
489. Alamat : Jl. Legawa Timur No. 478 Lk. XVI
490. Status Perkawinan
eeee. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
491. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : M. KHAIDIR
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 220862 0001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat dan tanggal lahir : Binjai, 22 Agustus 1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia (TNI)
Alamat : Jl. Legawa Timur No. 478 Lk. XVI

Dengan seorang wanita :

 Nama : TATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 670159 0001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Dolok Melangir, 27Januari 1959
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Legawa Timur No. 478 Lk. XVI

Medan, 17Juni 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

492. Nama : TIARA WIDYA NOVIANTY

493. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 471101 0001
494. Jenis Kelamin : Perempuan
495. Tempat dan tanggal lahir : Belawan, 07 November 2001
496. Kewarganegaraan : Indonesia
497. Agama : Islam
498. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
499. Alamat : Jl. Sapta Marga Timur No. H-2 Medan
500. Status Perkawinan
ffff. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
501. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : SUTYA SYAHPUTRA

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 191172 0003
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat dan tanggal lahir : Binjai, 19 November 1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sapta Marga Timur No. H-2 Medan

Dengan seorang wanita :

 Nama : ELVI ZAMITA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 700973 0003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 20 September 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sapta Marga Timur No. H-2 Medan

Medan, 13Juni 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

502. Nama : DESI PERMATA SARI

503. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 690999 0001
504. Jenis Kelamin : Perempuan
505. Tempat dan tanggal lahir : Deli Serdang, 29 September 1999
506. Kewarganegaraan : Indonesia
507. Agama : Islam
508. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
509. Alamat : Jl. Mesjid No. 24 Medan
510. Status Perkawinan
gggg. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
511. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : RUSMANTO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 110470 0001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 11 April 1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
 Alamat : Jl. Mesjid No. 24 Medan

Dengan seorang wanita :

Nama : AMI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 481074 0001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Deli Serdang, 08 Oktober 1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Mesjid No. 24 Medan

Medan, 20 Maret 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001

Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003

Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

512. Nama : ANGGARA

513. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 117302 121188 0010
514. Jenis Kelamin : Laki-Laki
515. Tempat dan tanggal lahir : Lhokseumawe, 12 November 1988
516. Kewarganegaraan : Indonesia
517. Agama : Islam
518. Pekerjaan : Wiraswasta
519. Alamat : Komplek Permata Abadi Jl. Blok C No. 7
Medan
520. Status Perkawinan
hhhh. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : DUDA (Surat Cerai Terlampir)
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
521. Nama Istri / Suami terdahulu : VIVY SUSANTI

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : MASTUDDIN (ALM)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
 Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : SYAMSIAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 470161 0002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 47 Januari 1951
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Komplek Permata Abadi Jl. Blok C No. 7 Medan

Medan, 18 Maret 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001
 Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : RANDI YUSUF NASUTION

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 191292 0004
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Padang Sidempuan, 19 Desember 1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Murni Gg Warga No. 18 BMedan
9. Status Perkawinan
iiii. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
10. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : ABDUL MUNIR NASUTION

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 280653 0001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan tanggal lahir : Padang Sidempuan, 28 Juni 1953
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Murni Gg Warga No. 18 B Medan

Dengan seorang wanita :

Nama : LELIWATI HARAHAP

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 127102 640659 0002
Jenis Kelamin :Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Padang Sidempuan, 24 Juni 1959
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Murni Gg Warga No. 18 B Medan

Medan, 13 Maret 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001
 Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : IRENU ISFAMUARI DAMANIK

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271022504950006
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 25 April 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : ASR EX LINUD BLOK B No 20
9. Status Perkawinan
jjjj. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : JEJAKA Berdasarkan KK. No.1271022511150005
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
10. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : B. IRAWAN DAMANIK

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271021507650004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh, 15 Juli 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : ASR EX LINUD BLOK B No 20

Dengan seorang wanita :

Nama : ETI NURHAYATI (ALMAH)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin :---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ASR EX LINUD BLOK B No 20

Medan, Nopember 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001
 Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MHD ZULFIKAR TARIGAN

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271020407940001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 04 Juli 1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Mega Gg. Pemda LK. I No 2
9. Status Perkawinan
kkkk. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : JEJAKA Berdasarkan KK. No.1271021904070002
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
10. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : HERMAN TARIGAN

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271020309680002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 03 September 1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Mega Gg. Pemda LK. I No 2

Dengan seorang wanita :

Nama : ASNIWATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271027103700001
Jenis Kelamin :Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 31 Maret 1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Mega Gg. Pemda LK. I No 2

Medan, Nopember 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001
 Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : dr. PUTRI AMRIANY NUR

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025403860002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 14 Maret 1986
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Dokter
8. Alamat : KOMP TASBIH BLOK D NO 36
9. Status Perkawinan
llll. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : ---
b. Perempuan : Perawan, Janda : JANDA Berdasarkan AKTA CERAI Nomor
0306/AC/2015/PA/Msy./Mdn
10. Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : UMRI NUR, IR (ALM)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : KOMP TASBIH BLOK D NO 36

Dengan seorang wanita :

Nama : RUMMANULHAM, SH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271025406580002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Labuhan Batu, 14 Juni 1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : KOMP TASBIH BLOK D NO 36

Medan, Nopember 2019

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001
 Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : WIRA HADI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0220 0989 0003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 20 September 1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Jl. Setia Budi No. 101 LK. VIII
9. Status Perkawinan
a. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka berdasarkan No. KK 1271 0204 1004 0007
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : EKA PURNA IRAWAN

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0220 0969 0001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 20 September 1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Setia Budi No. 101 LK. VIII

Dengan seorang wanita :

Nama : ASNAH KHAIRANI BR SARAGIH

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0257 0863 0002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Bukit Kataran, 17Agustus 1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Setia Budi No. 101 LK. VIII

Medan, 21 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001
 Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 5 ayat (10)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : TANJUNG REJO
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 472.21 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MHD REZA RIDOI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0202 1197 0001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Medan, 2 Nopember 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Jl. Kesatria No. 1 LK. IV
9. Status Perkawinan
b. Laki – laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ..... : Jejaka berdasarkan No. KK 1271 0215 1200 0002
b. Perempuan : Perawan, Janda : ---
Nama Istri / Suami terdahulu : ---

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama : MUSLIM ( ALM )

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Jenis Kelamin : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---

Dengan seorang wanita :

Nama : FARIDA HARI YANTI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271 0244 0467 0002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 4 April 1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kesatria No. 1 LK. IV

Medan, 22 April 2020

LURAH TANJUNG REJO
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

AISYAH RAMBE, S.STP , M.AP

NIP : 19800929 200012 2 001