SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya kami adalah ahli waris dari (Almh.)
RAMLAH yang telah meninggal dunia pada Tanggal 26 Agustus 2010 di Medan, (Alm.) SYAMSURI yang telah
meninggal dunia pada Tanggal 17 Maret 2003 di Medan. Semasa hidupnya (Almh.) RAMLAH bertempat tinggal
terakhir di JL. MESJID NO. 24 LINGKUNGAN VII KELURAHAN TANJUNG REJO KECAMATAN
MEDAN SUNGGAL. Semasa hidupnya(Almh.) RAMLAH hanya menikah dengan (Alm.) SYAMSURI dan
memiliki 7 (tujuh) orang anak. Kemudian 3 (tiga) orang anak (Almh.) RAMLAH dan (Alm.) SYAMSURI telah
meninggal dunia yang bernama:

1. (Alm.) RUSMANTO telah meninggal dunia pada tanggal 21 Januari 2019 berdasarkan surat keterangan
meninggal Nomor: 470/140 tanggal 24 Januari 2019 yang ditandatangani oleh Lurah Tanjung Rejo.
2. (Almh.) RODIAH telah meninggal dunia pada tanggal 12 Desember 2019 berdasarkan surat keterangan
meninggal Nomor: 470/0117 tanggal 18 Januari2021 yang ditandatangani oleh Lurah Tanjung Rejo.
3. (Almh.) NAMRIA telah meninggal dunia pada tanggal 16 Agustus 2018 berdasarkan surat pernyataan ahli
waris Nomor: 474/131/SPAW/MB/X/2018 tanggal 11 Oktober 2018 yang ditandatangani oleh Lurah Babura
dan Camat Medan Baru.
4. (Alm.) RUSDI tidak pernah menikah dan tidak mempunyai anak telah meninggal dunia pada tanggal 27 Maret
1992 berdasarkan surat keterangan meninggal Nomor : 470/6074 tanggal 30 Desember 2021 yang
ditandatangani oleh Lurah Tanjung Rejo. Adapun ahli waris yang sah sebagai berikut :
TEMPAT,
HUB. CAP TANDA
NO. PHOTO NAMA TGL. AGAMA PEKERJAAN ALAMAT KELUARGA JEMPOL TANGAN
LAHIR

JL. MESJID
MEDAN,
KARYAWAN NO. 24
1. RUSMAN 07-10- ISLAM ANAK
SWASTA KOTA
1961
MEDAN

JL. KARYA
MEDAN, MENGURUS
BAKTI NO.
2. SUPARNI 05-12- ISLAM RUMAH ANAK
52 KOTA
1963 TANGGA
MEDAN

MEDAN, MENGURUS JL. MESJID

3 SUMARNI 31-12- ISLAM RUMAH NO. 24KOTA ANAK
1966 TANGGA MEDAN

JL. YOS
CUCU
SUDARSO
MEDAN, MENGURUS (ANAK
KOMPLEK
4 WIDI ASTUTI 17-07- ISLAM RUMAH DARI
AL RANAI
1976 TANGGA (ALMH.
KOTA
NAMRIA))
MEDAN

JL. BAJAK I CUCU

MEDAN, MENGURUS GG. (ANAK
WIDIA
5 17-07- ISLAM RUMAH LAMBAU DARI
NINGSIH
1978 TANGGA NO 6-42 (ALMH.
MEDAN NAMRIA))

JL. SEI CUCU

MEDAN, BAHAROK (ANAK
KARYAWAN
6 WAHYUDI, ST 04-04- ISLAM NO. 29-8 DARI
SWASTA
1979 KOTA (ALMH.
MEDAN NAMRIA)

JL. SEI CUCU

MEDAN, BAHAROK (ANAK
7 WINARNI 17-02- ISLAM WIRASWASTA NO. 29-8 DARI
1982 KOTA (ALMH.
MEDAN NAMRIA)

JL. SEI CUCU

MEDAN, BAHAROK (ANAK
PELAJAR/
8 WIRADANIATI 24-01- ISLAM NO. 29-8 DARI
MAHASISWA
1988 KOTA (ALMH.
MEDAN NAMRIA)
 JL.
CUCU
CEMPAKA
MEDAN, MENGURUS (ANAK
EKA PUSPITA GG MANJO
9 30-10- ISLAM RUMAH DARI (ALM.
SARI NO. 77E
1996 TANGGA RUSMANTO
KOTA
)
MEDAN
CUCU
DELI JL. MESJID
DESI MENGURUS (ANAK
SERDAN NO. 24
10 PERMATA ISLAM RUMAH DARI (ALM.
G, 29-09- KOTA
SARI TANGGA RUSMANTO
1999 MEDAN
)
CUCU
JL. MESJID
MEDAN, (ANAK
AZHAR PELAJAR/ NO. 24
11 07-07- ISLAM DARI (ALM.
FADHLI MAHASISWA KOTA
2004 RUSMANTO
MEDAN
)
CUCU
JL. MESJID
MEDAN, (ANAK
FAUZAN PELAJAR/ NO. 24
12 18-10- ISLAM DARI (ALM.
MAULANA MAHASISWA KOTA
2009 RUSMANTO
MEDAN
)
CUCU
DUSUN VI
MEDAN, (ANAK
TANJUNG
13 SUKENDRO 20-07- ISLAM WIRASWASTA DARI
MULIA
1980 (ALMH.
BATU BARA
RODIAH)
CUCU
JL. MESJID
MEDAN, (ANAK
KARYAWAN NO. 24
14 SUGANDA 20-11- ISLAM DARI
SWASTA KOTA
1981 (ALMH.
MEDAN
RODIAH)

15 RUSDI ANAK MENINGGAL DUNIA

Selain dari nama tersebut diatas tidak ada ahli waris lainnya dari (Almh.) RAMLAH dan (Alm.) SYAMSURI
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan yang sehat jasmani
dan rohani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka kami
bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bersedia membayar
seluruh biaya perkara yang ditimbulkannya dan tidak akan melibatkan pihak Kelurahan Tanjung Rejo dan
Kecamatan Medan Sunggal Kota Medan.
Medan,
Dibenarkan Oleh Saksi – Saksi :

1. …………………………......................................… ________________

2. …………………………......................................… ________________

3. …………………………......................................… ________________

Mengetahui,
Kepala Lingkungan VII Kelurahan Tanjung Rejo

(KHAIRUL HANAFI )

LURAH TANJUNG REJO

RegisterNomor :
Tanggal :

ZIA RIDHO IKHWA, SSTP

NIP. 19930112 201507 1 002
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : KHAIRUL HANAFI.

Jabatan : Kepala Lingkungan VII Kelurahan Tanjung Rejo.
Alamat : Lingkungan VII.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanda tangan dan cap jempol Ahli Waris dari (Alm.)
RAMLAH dan (Alm.) SYAMSURI:
1. RUSMAN (ANAK) Lahir: MEDAN, 07-10-1961, NIK: 1271020710610001, Pekerjaan : Karyawan
Swasta, Alamat : Jl. MESJID NO. 24 Kota Medan.
2. SUPARNI (ANAK) Lahir : MEDAN, 05-12-1963, NIK: 127114512630003, Pekerjaan : Mengurus
Rumah Tangga, Alamat : Jl. Karya Bakti No. 52A Kota Medan.
3. SUMARNI (ANAK) Lahir: Medan, 31-12-1966, NIK : 1271027112660006, Pekerjaan : Mengurus
Rumah Tangga, Alamat : Jl. Mesjid. 24Kota Medan
4. WIDI ASTUTI (CUCU (anak dari almh. NAMRIA)) Lahir: MEDAN, 17-07-1976,
NIK :2103075707761004, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Jl. Yos Sudarso Komplek
Al Ranai Natuna Kepri.
5. WIDIA NINGSIH (CUCU (anak dari almh. NAMRIA)) Lahir: MEDAN, 03-04-1978 NIK:
1271094304780005, Pekerjaan: Karyawan Swasta, Alamat: Jl. Bajak I Gg. Lambau No. 6 – 42 Kota
Medan.
6. WAHYUDI, ST (CUCU (anak dari almh. NAMRIA)) Lahir: MEDAN, 04-04-1979,
NIK :1271170404790003, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Jl. Sei Bahorok No. 29-8 Kota
Medan.
7. WINARNI (CUCU (anak dari almh. NAMRIA)) Lahir: MEDAN, 17-02-1982,
NIK :1271175702820002, Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat : Jl. SeiBahorok No. 29/8 Kota Medan.
8. WIRADANIATI (CUCU (anak dari almh. NAMRIA)) Lahir: MEDAN, 24-01-1988,
NIK :1271176401880001, Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa, Alamat : Jl. SeiBahorok No. 29-8 Kota
Medan.
9. EKA PUSPITA SARI (CUCU (anak dari alm. RUSMANTO)) Lahir: MEDAN, 30-10-1986,
NIK :1271027010960003, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Jl. Cempakagg. Manjo No.
77-E Kota Medan.
10. DESI PERMATA SARI (CUCU (anak dari alm. RUSMANTO)) Lahir: Deli Serdang, 29-09-1999,
NIK :1271026909990001, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Jl. Mesjid No. 24 Kota
Medan.
11. AZHAR FADHLI (CUCU (anak dari alm. RUSMANTO)) Lahir: Medan, 07-07-2004,
NIK :1271020707040002, Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa, Alamat : Jl. Mesjid No. 24 Kota Medan.
12. FAUZAN MAULANA (CUCU (anak dari alm. RUSMANTO)) Lahir: Medan, 18-10-2009,
NIK :1271021810090002, Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa, Alamat : Jl. Mesjid No. 24 Kota Medan.
13. SUKENDRO (CUCU (anak dari almh. RODIAH)) Lahir: Medan, 20-07-1980,
NIK :1219032007800002, Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat : Dusun VI Tanjung Mulia Batu Bara.
14. SUGANDA (CUCU (anak dari almh. RODIAH)) Lahir: Medan, 20-11-1981,
NIK :1271022011810001, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Jl. Mesjid No. 24 Kota Medan.
15. RUSDI (ANAK) MENINGGAL DUNIA.

Benar tandatangan dan cap jempol Ahli Waris (Almh.) RAMLAH dan (Alm.) SYAMSURI ditandatangani
dan dicap jempol di hadapan Saya, dan benar semasa hidupnya (Almh.) RAMLAH dan (Alm.) SYAMSURI
adalah penduduk di LINGKUNGAN VII KELURAHAN TANJUNG REJO KECAMATAN MEDAN
SUNGGAL.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya perbuat untuk dipergunakan seperlunya, apabila tidak benar maka resiko
yang timbul di belakang hari menjadi tanggung jawab Saya.

Medan,
Diketahui, Mengetahui :
KEPALA KELURAHAN TANJUNG REJO KEPALA LINGKUNGAN VII
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

ZIA RIDHO IKHWA, SSTP KHAIRUL HANAFI

 NIP. 19930112 201507 1 002

SURAT PERNYATAAN PARA AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini :
TEMPAT,
NO. NAMA TGL. LAHIR
AGAMA PEKERJAAN ALAMAT HUB. KELUARGA

MEDAN, 07- KARYAWAN JL. MESJID NO. 24 KOTA

1. RUSMAN ISLAM ANAK
10-1961 SWASTA MEDAN
MEDAN, 05- MENGURUS JL. KARYA BAKTI NO. 52
2. SUPARNI ISLAM ANAK
12-1963 RUMAH TANGGA KOTA MEDAN
MEDAN, 31- MENGURUS JL. MESJID NO. 24KOTA
3 SUMARNI ISLAM ANAK
12-1966 RUMAH TANGGA MEDAN
JL. YOS SUDARSO CUCU
WIDI MEDAN, 17- MENGURUS
4 ISLAM KOMPLEK AL RANAI KOTA (ANAK DARI (ALMH.
ASTUTI 07-1976 RUMAH TANGGA
MEDAN NAMRIA))
JL. BAJAK I GG. LAMBAU CUCU
WIDIA MEDAN, 17- MENGURUS
5 ISLAM NO 6-42 (ANAK DARI (ALMH.
NINGSIH 07-1978 RUMAH TANGGA
MEDAN NAMRIA))
CUCU
WAHYUDI, MEDAN, 04- KARYAWAN JL. SEI BAHAROK NO. 29-8
6 ISLAM (ANAK DARI (ALMH.
ST 04-1979 SWASTA KOTA MEDAN
NAMRIA)

CUCU
MEDAN, 17- JL. SEI BAHAROK NO. 29-8
7 WINARNI ISLAM WIRASWASTA (ANAK DARI (ALMH.
02-1982 KOTA MEDAN
NAMRIA)

CUCU
WIRADANI MEDAN, 24- PELAJAR/ JL. SEI BAHAROK NO. 29-8
8 ISLAM (ANAK DARI (ALMH.
ATI 01-1988 MAHASISWA KOTA MEDAN
NAMRIA)

EKA CUCU
MEDAN, 30- MENGURUS JL. CEMPAKA GG MANJO
9 PUSPITA ISLAM (ANAK DARI (ALM.
10-1996 RUMAH TANGGA NO. 77E KOTA MEDAN
SARI RUSMANTO)

DESI DELI CUCU

MENGURUS JL. MESJID NO. 24 KOTA
10 PERMATA SERDANG, 29- ISLAM (ANAK DARI (ALM.
RUMAH TANGGA MEDAN
SARI 09-1999 RUSMANTO)
CUCU
AZHAR MEDAN, 07- PELAJAR/ JL. MESJID NO. 24 KOTA
11 ISLAM (ANAK DARI (ALM.
FADHLI 07-2004 MAHASISWA MEDAN
RUSMANTO)
CUCU
FAUZAN MEDAN, 18- PELAJAR/ JL. MESJID NO. 24 KOTA
12 ISLAM (ANAK DARI (ALM.
MAULANA 10-2009 MAHASISWA MEDAN
RUSMANTO)
CUCU
SUKENDR MEDAN, 20- DUSUN VI TANJUNG
13 ISLAM WIRASWASTA (ANAK DARI (ALMH.
O 07-1980 MULIA BATU BARA
RODIAH)

CUCU
MEDAN, 20- KARYAWAN JL. MESJID NO. 24 KOTA
14 SUGANDA ISLAM (ANAK DARI (ALMH.
11-1981 SWASTA MEDAN
RODIAH)

15 RUSDI MENINGGAL DUNIA ANAK

----- Dengan ini menerangkan / menyatakan bahwa kami adalah benar Anak dari (Almh.) RAMLAH dan
(ALM.) SYAMSURI dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami yang nama – nama tersebut
diatas adalah ahli waris dari (Almh.) RAMLAH dan (ALM.) SYAMSURI.

------ Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan kami tandatangani serta apabila
dikemudian hari ternyata dari pihak lain ada yang merasa keberatan dan menggugatnya, maka Surat Pernyataan
ini batal dengan sendirinya, dan kami bersedia dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia dan bersedia menanggung segala akibat dan resikonya, tanpa melibatkan pihak pemerintah setempat.
Saksi – Saksi :

1. ................
2. ................
3. ................

Diketahui dan dibenarkan oleh :

Kepala Lingkungan VII
Kelurahan Tanjung Rejo Kecamatan Medan Sunggal

(KHAIRUL HANAFI )
 SURAT KUASA AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dan bercap jempol di bawah ini :

1. N a m a : SUPARNI
NIK : 1271025109910001.
Tempat, Tgl Lhr : MEDAN, 05-12-1963.
Alamat : Jl. MESJID NO. 24 KOTA MEDAN

2. N a m a : SUMARNI
NIK : 1271022610940002.
Tempat, Tgl Lhr : MEDAN, 08-11-1989.
Alamat : Jl. MESJID NO. 24 KOTA MEDAN

3. N a m a : WIDI ASTUTI
NIK : 1271027105990002.
Tempat, Tgl Lhr : MEDAN, 17-07-1976.
Alamat : Jl. MESJID NO. 24 KOTA MEDAN

Dengan ini member kuasa kepada Ibu kamiyakni :

N a m a : (ALM.) SYAMSURI
NIK : 1271024908660001.
Tempat, Tgl Lhr : MEDAN, 07-10-1961.
Alamat :JL. MESJID NO. 24 KOTA MEDAN

----------------------------------------------- K H U S U S U N T U K -------------------------------------------------

------------ Melengkapi persyaratan administrasi seperlunya atas nama Suami / Bapaknya yang
bernama (Alm.) RAMLAH. ----------------------------------------------------------------------------------------------

-------Surat Kuasa ini kami perbuat dengan sebenarnya dan dalam pikiran yang sehat dan waras tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun juga dan kepada penerima kuasa untuk Melengkapi persyaratan
administrasi seperlunya atas nama Suami / Bapaknya yang bernama (Alm.) RAMLAH..----------------

-------- Demikianlah Surat kuasa ini kami perbuat dengan sebenarnya dengan pikiran yang sehat dan waras
tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, dan kami tandatangani serta apabila dikemudian hari ternyata
dari pihak lain ada yang merasa keberatan dan menggugatnya maka kami bersedia di TUNTUT sesuai
dengan HUKUM yang berlaku di Negara RI dan bersedia menanggung segala akibat dan resikonya dan
tidak melibatkan pihak Pemerintah Baik Lurah, Kepala Lingkungan dan Aparatnya.-----------------------------
 Yang menerima Kuasa Medan.
Yang memberi kuasa Tanda Cap
Tangan Jempol

(ALM.) SYAMSURI :
1. SUPARNI
________ _______
2. SUMARNI
:
Disaksikan dan dibenarkan,
Kepala Lingkungan VII ________ ________
Kelurahan Tanjung Rejo 3. WIDI ASTUTI
:
________ ________

KHAIRUL HANAFI

Telahdicatat di Kantor Kelurahan Tanjung Rejo

Register Nomor :
Tanggal :

LURAH TANJUNG REJO

ZIA RIDHO IKHWA, SSTP

NIP. 19930112 201507 1 002

SURAT KUASA INI DIKELUARKAN BERDASARKAN SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS NO :

 SURAT PENGANTAR
Nomor : / 2022

Kepala Lingkungan Kelurahan Tanjung Rejo Kecamatan Medan Sunggal dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................

Tempat / TanggalLahir : .....................................................................

NIK : .....................................................................

Kewarganegaraan : .....................................................................

Agama : .....................................................................

Pekerjaan : .....................................................................

Alamat : .....................................................................

Surat Pengantar ini diberikan kepadanya untuk :

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Demikian Surat Pengantar ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 2022
Kepala Lingkungan