DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Kawin/Belum Kawin/Duda
Pekerjaan
Alamat

: Asnawi
: Muara Punjung, 24 April 1969
: Laki-Laki
: Kawin
: Tani
: Dusun II Desa Muara Punjung Kecamatan Babat Toman

VII. PENDIDIKAN
No Pendidikan/Kursus

Tahun

Tempat

Berijazah/STTB
Nomor
Tanggal

Keterangan

VIII. TANGGUNGAN KELUARGA

a. Anak
No

Nama

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Keterangan

Nama

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Keterangan

b. Istri
No

IX.
No

X.

RIWAYAT PEKERJAAN
Pengalaman
Kerja

Mulai
Dari/Sampai

KEANGGOTAAN PARPOL

Gol/Gaji

Gaji
Pokok

Surat Pengalaman
Pejabat

No

Tanggal

XI. KETERANGAN DIRI

:
XII. KETERANGAN DOKTER
:
XIII. KETERANGAN LAIN-LAINNYA :
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima tindakan apapun yang diambil pemerintah.

Mengetahui
Plt. Kepala Desa Muara Punjung,

Muara Punjung, 20 Februari 2015

Yang Bersangkutan,

(ARDIKA MANAN)

(ASNAWI)
Mengetahui
Camat Babat Toman,

(TAZARNI, S.STP, M.Si)

Penata TK. I
NIP 19751010 199703 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN BABAT TOMAN

DESA MUARA PUNJUNG

Alamat : Jalan Pemda Desa Muara Punjung Kec. Babat Toman Kode Pos. 30752

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 474.4/22/02.2005/2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ARDIKA MANAN

Jabatan
Alamat

: Plt. Kepala Desa Muara Punjung

: Dusun III Desa Muara Punjung Kecamatan Babat Toman

Dengan ini menerangkan sebenar-benarnya bahwa :

Nama

: ASNAWI

Tempat/Tgl. Lahir

: Muara Punjung, 24 April 1969

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Bangsa/Agama

: Indonesia/Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Dusun II Desa Muara Punjung Kecamatan Babat Toman

N.I.K

: 1606062404690001

Adalah benar nama tersebut di atas bertempat tinggal di Desa Muara Punjung Kecamatan
Babat Toman Kabupaten Musi Banyuasin, selanjutnya surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi
persyaratan mengurus administrasi menjad calon Kepala Desa di Desa Muara Punjung Kecamatan
Babat Toman Kabupaten Musi Banyuasin.
Demikianlah surat keterangan berdomisilih ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Camat Babat Toman,

Dikeluarkan di: Muara Punjung,

Pada Tanggal : 20 Februari 2015
Plt. Kepala Desa Muara Punjung,

(TAZARNI, S.STP, M.Si)

Penata TK. I
NIP 19751010 199703 1 002

(ARDIKA MANAN)

SURAT PERNYATAAN

TAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA USA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ASNAWI

Tempat/Tgl. Lahir

: Muara Punjung, 24 April 1969

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Bangsa/Agama

: Indonesia/Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Dusun II Desa Muara Punjung Kecamatan Babat Toman

N.I.K

: 1606062404690001

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar Taqwa terhadap Tuhan Yang Maha Esa
sesuai dengan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun 1945.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan berani angkat sumpah atas kebenarannya.

Mengetahui
Plt. Kepala Desa Muara Punjung,

Muara Punjung, 20 Februari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

(ARDIKA MANAN)

(ASNAWI)
Mengetahui
Camat Babat Toman,

(TAZARNI, S.STP, M.Si)

Penata TK. I
NIP 19751010 199703 1 002

SURAT PERNYATAAN

SETIA DAN TAAT KEPADA NEGARA DAN PANCASILA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ASNAWI

Tempat/Tgl. Lahir

: Muara Punjung, 24 April 1969

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Bangsa/Agama

: Indonesia/Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Dusun II Desa Muara Punjung Kecamatan Babat Toman

N.I.K

: 1606062404690001

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setia dan taat kepada Negara dan Pemerintah
Republik Indonesia.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan berani angkat sumpah atas kebenarannya.

Mengetahui
Plt. Kepala Desa Muara Punjung,

Muara Punjung, 20 Februari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

(ARDIKA MANAN)

(ASNAWI)
Mengetahui
Camat Babat Toman,

(TAZARNI, S.STP, M.Si)

Penata TK. I
NIP 19751010 199703 1 002

SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ASNAWI

Tempat/Tgl. Lahir

: Muara Punjung, 24 April 1969

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Bangsa/Agama

: Indonesia/Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Dusun II Desa Muara Punjung Kecamatan Babat Toman

N.I.K

: 1606062404690001

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setia kepada Pemerintah dan Pancasila serta UndangUndang Dasar Tahun 1945 dan sanggup menegakkan, mengamalkan serta setia terhadap
kemerdekaan Bangsa Indonesia (17 Agustus 1945) untuk mengemban amanat penderitaan rakyat
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan berani angkat sumpah atas kebenarannya.

Mengetahui
Plt. Kepala Desa Muara Punjung,

Muara Punjung, 20 Februari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

(ARDIKA MANAN)

(ASNAWI)
Mengetahui
Camat Babat Toman,

(TAZARNI, S.STP, M.Si)

Penata TK. I
NIP 19751010 199703 1 002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ASNAWI

Tempat/Tgl. Lahir

: Muara Punjung, 24 April 1969

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Bangsa/Agama

: Indonesia/Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Dusun II Desa Muara Punjung Kecamatan Babat Toman

N.I.K

: 1606062404690001

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau kurungan
berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindakan pidana kejahatan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari pernyataan saya tidak benar.

Mengetahui
Plt. Kepala Desa Muara Punjung,

Muara Punjung, 20 Februari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

(ARDIKA MANAN)

(ASNAWI)
Mengetahui
Camat Babat Toman,

(TAZARNI, S.STP, M.Si)

Penata TK. I
NIP 19751010 199703 1 002

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN TUGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ASNAWI

Tempat/Tgl. Lahir

: Muara Punjung, 24 April 1969

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Bangsa/Agama

: Indonesia/Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Dusun II Desa Muara Punjung Kecamatan Babat Toman

N.I.K

: 1606062404690001

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya memangku jabatan sebagai Kepala Desa di Desa
Muara Punjung Kecamatan Babat Toman Kabupaten Musi Banyuasin maka saya bersedia taat
terhadap peraturan Pemerintah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan berani angkat sumpah atas kebenarannya.

Mengetahui
Plt. Kepala Desa Muara Punjung,

Muara Punjung, 20 Februari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

(ARDIKA MANAN)

(ASNAWI)
Mengetahui
Camat Babat Toman,

(TAZARNI, S.STP, M.Si)

Penata TK. I
NIP 19751010 199703 1 002

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TINGGAL DI DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ASNAWI

Tempat/Tgl. Lahir

: Muara Punjung, 24 April 1969

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Bangsa/Agama

: Indonesia/Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Dusun II Desa Muara Punjung Kecamatan Babat Toman

N.I.K

: 1606062404690001

Dengan ini saya nmenyatakan apabila saya terpilih dan dilantik menjadi Kepala Desa di Desa Muara
Punjung Kecamatan Babat Toman Kabupaten Musi Banyuasin maka saya bersedia tinggal di Desa
Muara Punjung Kecamatan Babat Toman.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan berani angkat sumpah atas kebenarannya.

Mengetahui
Plt. Kepala Desa Muara Punjung,

Muara Punjung, 20 Februari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

(ARDIKA MANAN)

(ASNAWI)
Mengetahui
Camat Babat Toman,

(TAZARNI, S.STP, M.Si)

Penata TK. I
NIP 19751010 199703 1 002