BHABINKAMTIBMAS / PETUGAS POLMAS

DESA / KEL/ KAWASAN. KONDONO

DOKUMEN POLRI / TERBATAS

BLANGKO KUNJUNGAN KEPADA WARGA MASYARAKAT

Nama : UTO
Kepala Keluarga

Tempat & Tanggal Lahir : Laonti, 07 Januari 1961

Suku : Tolaki

Agama : Islam

Alamat : Desa Kondono

RT :

Pekerjaan: Tani

Lingk : Mataiwoi Desa / Kel : Kondono

No. Telp / HP : Kec : Laonti

Alamat Kerja :
Nama

AnggotaKeluarga
dan penghuni
rumahlainnya

RW :

WNI / WNA

Hubungan Keluarga

No.Telp / HP

Tempat & Tanggal Lahir

Tempat Kerja / Sekolah dll....

1. ( L - P ) SINE

Istri

Laonti, 27-01-1961

2. ( L - P ) USTAN

Anak

Laonti, 08-01-1994

3. ( L - P ) SARNANI

Anak

Laonti, 07-01-1998

4. ( L - P )
5. ( L - P )
6. ( L - P )
7. ( L - P )

Catatan perubahan :

Pihak yang dapat dihubungi Nama

: UTO
Hubungan
:
Kepala Keluarga
dalam keadaan darurat
Petugas

Nama : Dirman Karim

Pangkat / Nrp :
Brigadir / 82090026

Alamat
: Dusun I Mataiwoi Desa Kondono kec.Laonti
No.Tlp / HP : No.Hp
081341850177

Alamat Rumah:
Desa Kondono

Alamat Kantor :
Desa Kondono

BHABINKAMTIBMAS CENTER POLRES KONSEL

DOKUMEN POLRI / TERBATAS

Tgl. Kunj

Kunj
ke-

Paraf Petugas

Catatan / temuan selama pelaksanaan kunjungan ke -:

Nama

Yang Menerima Kunjungan

Tanda Tangan

Ket

Pendapat Warga

BHABINKAMTIBMAS CENTER POLRES KONSEL