BHABINKAMTIBMAS / PETUGAS POLMAS

DESA / KEL / KAWASAN................................

DOKUMEN POLRI / TERBATAS

BLANGKO KUNJUNGAN KE TEMPAT USAHA / KANTOR

Nama Tempat Usaha
Penanggung
Jawab Usaha /
Kantor

Jenis Usaha/Bidang :
Nama:

Jam Kerja Operasional :

( L - P ) Tempat /Tgl.Lahir :

Warga Negara :

No.Paspor :

Suku :

Alamat : Jalan

RT:

Penanggung jawab
Keamanan

Nama :

Tempat/Tgl.Lahir :

Jumlah Karyawan/
Pegawai

Jumlah :

Data Karyawan/Pegawai
*untuk tempat usaha/
kantor yang berskala
besar cukup diisi data
manager / kepala bagian

Petugas Nama :

Alamat : Jalan

RT :
Org

*termasuk WNA

Org

Nama

Pangkat / Nrp :

RW :

RW:

Desa / Kel

Lingk:

No.Tlp / Hp :
Kec.
No.Tlp/Hp :

Desa / Kel :

Kec :

Asrama / Mess : ADA/TIDAK ADA. Alamat Jika Ada:

Tempat Tgl.Lahir

No.Hp

Agama:

Alamat Rumah:

Jabatan / Bagian

No.Tlp/ Hp

Alamat Kantor :

BHABINKAMTIBMAS CENTER POLRES KONSEL

DOKUMEN POLRI / TERBATAS

Tgl. Kunj.

Kunj. ke-

Paraf Petugas

Catatan / temuan selama pelaksanaan kunjungan ke -:

Nama

Yang Menerima Kunjungan

Tanda Tangan

Jabatan/Bagian

Pendapat Penanggung Jawab Usaha/Kantor/Keamanan

BHABINKAMTIBMAS CENTER POLRES KONSEL