Perihal : Permohonan Untuk Menjadi Tuhegafoa II, 27 April 2020

Calon Perangkat Desa Kepada Yth,

(Kepala Dusun III Desa TH II) Bapak Kepala Desa Tuhegafoa II
D/P Panitia Seleksi Calon Perangkat
Desa Tuhegafoa II
Di
Tempat
Dengan hormat,
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : MEI NIDARWATI TELAUMBANUA
Tempat/Tanggal Lahir : Lolowenu Nikootano 18 Mei 1984
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tuhegafoa II Kec. Hiliduho Kab. Nias
Sehubungan dengan pengumuman panitia seleksi calon perangkat desa (kepala dusun
III) Tuhegafoa II Kecamatan Hiliduho Kabupaten Nias nomor : 01/PSCPD/DS-TH-II/2020
Tnggal 04 april 2020 dengan ini saya mohon agar saya diperkenanka menjadi calon perangkat
desa (kepala dusun III) Tuhegafoa II, sebagai bahan pertimbangan kepada bapak, bersama ini
terlampir saya sampaikan kelengkapan administrasi pencalonan perangkat desa(kepala dusun)
Tuhegafoa II yakni sebagai berikut :
1. Surat permohonan tertulis menjadi calon perangkat Desa (Kepala Dusun III).
2. Fotocopy kartu tanda penduduk yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
3. Surat pernyataan kesediaan menjadi calon Perangkat Desa (Kepala Dusun III).
4. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
5. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia Dan Bhineka Tunggal Ika.
6. Fotocopy Ijazah/STTB dari dasar sampai dengan ijazah pendidikan terakhir yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan atau surat pernyataan dari pejabat yang
berwenang.
7. Fotocopy akta lahir atau surat keterangan kenal lahir yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang.
8. Surat keterangan sehat dan bebas narkoba yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
dokter pemerintah setempat.
9. Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilanyang mempunyai kekuatan hokum tetap karena
melakukan tidak pidana yang diancam penjara paling sedikit 5 (lima) tahun atau lebih.
10. Surat pernyataan bersedia dan wajib bertempat tinggal didesa setempat selama menjabat
sebagai perangkat desa (kepala dusun III).
11. Daftar riwayat hidup.
12. Pasphoto berwarna latar belakang merah ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, saya mohon dapat dipertimbangkan atas
pekenan bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Pemohon,

MEI NIDARWATI TELAUMBANUA

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI CALON
KEPALA DUSUN III DESA TUHEGAFOA II

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MEI NIDARWATI TELAUMBANUA

Tempat/Tanggal Lahir : Lolowenu Nikootano 18 Mei 1984
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tuhegafoa II Kec. Hiliduho Kab. Nias

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya bersedia menjadi calon perangkat desa (kepala dusun III) Tuhegafoa II
Kecamatan Hiliduho Kabupaten Nias Dan segala ketentuan dan persyartannya saya
bersedia memenuhinya.
2. Bahwa apabila kemudian hari pernyataan ini tidak bener, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan dengan ketentuan hukum yang berlaku dan bersedian menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tuhegafoa II, 27 april 2020

Saya yang membuat pernyataan

MEI NIDARWATI TELAUMBANUA

 SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
===========================================

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MEI NIDARWATI TELAUMBANUA

Tempat/Tgl. Lahir : Lolowenu Nikootano 18 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen Katolik
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa Tuhegafoa II Kec. Hiliduho Kab. Nias

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Tuhegafoa II, 27 April 2020

Saya yang membuat pernyataan,

MEI NIDARWATI TELAUMBANUA

SURAT PERNYATAAN
 MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN
PANCASILA,UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA BHINNEKA TUNGGAL IKA
=================================================

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MEI NIDARWATI TELAUMBANUA

Tempat/Tgl. Lahir : Lolowenu Nikootano 18 Mei 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Katolik
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tuhegafoa II Kec.Hiliduho Kab. Nias

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Tuhegafoa II, 27 April 2020

Saya yang membuat pernyataan,

MEI NIDARWATI TELAUMBANUA

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA DAN WAJIB BERTEMPAT TINGGAL DI DESA
SETEMPAT SELAMA MENJABAT SEBAGAI
PERANGKAT DESA TUHEGAFOA II
=================================================

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MEI NIDARWATI TELAUMBANUA

Tempat/Tgl. Lahir : Lolowenu Nikootano 18 Mei 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Katolik
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tuhegafoa II Kecamatan Hiliduho Kabupaten Nias

.
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya bersedia dan wajib bertempat tinggal di Desa Tuhegafoa II selama mejabat
sebagai Perangkat Desa (Kepala Dusun III) Desa Tuhegafoa II Kecamatan Hiliduho
Kabupaten Nias.
2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia Di
Berhentikan oleh Kepala Desa dari jabatan Perangkat Desa (Kepala Dusun III) Desa
Tuhegafoa II Kecamatan Hiliduho Kabupaten Nias sesuai ketentuan peraturan perundng-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tuhegafoa II, 27 April 2020

Saya yang membuat pernyataan,

MEI NIDARWATI TELAUMBANUA