KECAMATAN WANGI-WANGI
DESA PADA RAYA MAKMUR
Nama : LA MUHU
TTL : Mandati, 01 Juli 1980
Nik : 7407010107800227
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Padang Kuku, Desa Pada Raya Makmur,
Kecamatan Wangi-Wangi, Kabupaten Wakatobi
Adalah orang tua/wali bagi Calon Penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar untuk PIP /
Keluarga Sejahtra untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar (KJP) dari mahasiswa/i:;
:
Nama : SALMIANI
Nik : 7407014812030002
TTL : Mandati, 08 Desember 2003
Alamat : Dusun Padang Kuku, Desa Pada Raya Makmur,
Kecamatan Wangi-Wangi, Kabupaten Wakatob
Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
JAIWANGI SALMIANI