Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

KECAMATAN WANGI-WANGI
DESA PADA RAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN


Nomor: 145/78/V/D-PRM/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LA MUHU
TTL : Mandati, 01 Juli 1980
Nik : 7407010107800227
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Padang Kuku, Desa Pada Raya Makmur,
Kecamatan Wangi-Wangi, Kabupaten Wakatobi

Adalah orang tua/wali bagi Calon Penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar untuk PIP /
Keluarga Sejahtra untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar (KJP) dari mahasiswa/i:;
:
Nama : SALMIANI
Nik : 7407014812030002
TTL : Mandati, 08 Desember 2003
Alamat : Dusun Padang Kuku, Desa Pada Raya Makmur,
Kecamatan Wangi-Wangi, Kabupaten Wakatob

Dengan ini menyatakan bahwa saya :


1. Tidak mampu secara ekonomi
2. Pendapatan kotor gabungan dari kami dibawah Rp1.500.000 (satu juta lima ratus ribu rupiah)
3. Pendapatan kotor gabungan dari kami dibagi jumlah anggota keluarga di bawah Rp350.000 (tiga
ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pada Raya Makmur, 27 Mei 2021,


Kepala Desa Pada Raya Makmur, Hormat Saya

JAIWANGI SALMIANI

Anda mungkin juga menyukai