Kabupaten : Nunukan

Kecamatan : Lumbis

SURAT PERNYATAAN MINAT

MENJADI FASILATOR PISEW TA. 2020

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Nabila Hestina Rachmawati A,md.T
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Mansalong, 14 Juli 1998
Alamat : Desa Mambulu Kec.Sembakung Atulai Kab.Nunukan
KTP / Pasport : 6405035407980001
No. Telp / HP : 0822-5312-7997

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya berminat untuk menjadi Fasilitator Teknik pada Program Pengembangan Infrastruktur
Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) di Kabupaten Nunukan Kecematan Lumbis dan bermotivasi
kuat untuk mencapai outcome PISEW TA. 2019.
2. Saya bukan Pegawai Negeri dan atau tidak sedang dalam proses pemberkasan calon pegawai
negeri maupun Honorer dalam sebuah institusi Kementerian maupun Dinas.
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan Program Pemberdayaan Masyarakat lainnya
serta kegiatan lain yang akan mengganggu kegiatan pendampingan PISEW TA. 2020.
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan yang dibebankan sesuai dengan Kontrak Kerja secara
penuh waktu dan bekerja tetap selama satu siklus pembangunan di tingkat masyarakat dengan
sungguh- sungguh.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan
apabila nanti terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi dan
dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Kalampising,10 Maret 2020

Yang menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

Nabila Hestina Rachmawati

 FORMULIR PENDAFTARAN REKRUTMEN FASILITATOR MASYARAKAT (FM)
PROGRAM PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR SOSIAL EKONOMI WILAYAH
(PISEW) PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN ANGGARAN 2020

DATA UMUM
Nama : Nabila Hestina Rachmawati
Tempat, Tanggal Lahir : Mansalong, 14 Juli 1998
Alamat sesuai KTP : Desa Mambulu Kec.Sembakung Atulai Kab.Nunukan
Alamat Domisili : Desa Mambulu Kec.Sembakung Atulai Kab.Nunukan
No Telp/HP : 0822-5312-7997
Jenis Kelamin : Perempuan
Email : Nabilapanda14798@gmail.com
Pendidikan Terakhir : D-III Teknik Sipil Infrastruktur Perkotaan
Status : Belum Menikah

PENDIDIKAN TERAKHIR
Asal Institusi : POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA PDD POLITEKIK NUNUKAN
Jurusan/Bidang : Teknik Sipil Infrastruktur Perkotaan
Tahun Lulus : 2018
No Ijasah : 019/PL7.5.3/DL/2018

FORMASI FASILITATOR YANG DILAMAR

Lokasi Yang Dilamar : Desa Kalampising dan sodongon Kec.Lumbis Kab.Nunukan

PENGALAMAN SEBAGAI FASILITATOR

1. Jenis Pengalaman :
Periode pengalaman : Mulai tanggal . . . . Selesai tanggal . . . .
2. Jenis Pengalaman :
Periode pengalaman : Mulai tanggal . . . . Selesai tanggal . . . .
3. . . .dst

Kalampising, 10 Maret 2020

Nabila Hestina Rachmawati

 tCURRICULUM VITAE

Nama Nabila Hestina Rachmawati

A,md.T

Alamat sesuai KTP Desa Mambulu

kec.sembakung atulai
kec,nunukan
INFORMASI PERSONAL
Alamat Domisili Desa Mambulu

Tel./HP 0822-5312-7997

Tempat, Tanggal Lahir Mansalong,14 Ju li 1998

Jenis Kelamin Perempuan

- Mengawasi pelaksanaan
pekerjaan kontraktor sesuai
TA. 2017
PENGALAMAN KERJA dengan dan spesifikasi yang
ada

SMK NEGERI 2 TARAKAN

2012 - 2015 SMK
JURUSAN TEKNIK GAMBAR
LATAR BELAKANG
BANGUNAN

2015 - 2018 POLITEKNIK NEGERI

SAMARINDA PDD POLTEKNIK
NUNUKAN
- Pelatihan dan sertifikasi ahli
2015
TRAINING KURSUS, SEMINAR Gambar Bangunan
& PUBLIKASI

Keahlian dan Kemampuan

dalam berorganisasi :
- Bersosialisasi dalam semu
aspek kemasyarakatan.
KEMAMPUAN DAN KEAHLIAN
PERSONAL - Microsoft Ofice
Keahlian Komputer :
- Autocad 2D

Hormat Saya,

Nabila Hestina Rachmawati

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Nabila Hestina Rachmawati
Tempat / Tanggal Lahir : Mansalong, 14 Juli 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 6405035407980001

Alamat Sesuai KTP : Desa Mambulu Kec. Sembakung Atulai

Kab. Nunukan,
Alamat Domisili : Desa Mambulu

yang dilamar : Desa Kalampising dan sodongon Kec.Lumbis

Kab.Nunukan

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa :
1. Kabupaten lokasi tugas yang saya lamar bukan merupakan tempat domisili saya.
2. Saat ini saya sudah mempunyai tempat domisili di lokasi kabupaten yang saya
lamar dan sudah biasa saya tempati yaitu berupa : (lingkari pilihan yang sesuai)
a. Rumah Orang Tua Mertua
b. Rumah saudara
c. Rumah Sendiri
d. Rumah Teman
e. Lainnya (Sebutkan : ………………..)
3. Keberadaan dua orang saksi yang saya cantumkan dalam surat pernyataan ini
adalah merupakan :
1. Saksi I : Pemilik Rumah
2. Saksi II : Kerabat / tetangga pemilik rumah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai jaminan kepada
Pemberi Tugas untuk kelancaran dan efektifitas pelaksanaan tugas yang dibebankan kepada
saya. Apabila dikemudian hari saya melanggar atau terbukti pernyataan ini tidak benar
maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kalampising, 10 Maret 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

Nabila Hestina Rachmawati