BIODATA CALON PESERTA

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUATEN SUKABUMI TAHUN 2021

DATA PRIBADI PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS

Nama Lengkap (berikut gelar
Guntur Dwinanto,S.Pd
pendidikan)
NIP
199102082020121009
Pangkat / Golongan
Penata muda, III a
Jabatan
Guru
Angkatan 2020
(sesuai daftar calon peserta)

Tempat & Tgl.Lahir Bekasi,8 Februari 1991

Jenis Kelamin Laki – Laki

Perum Citra Kebun Mas blok T11 no 20, desa Bengle Kec. Majalaya Kab.
Alamat Rumah Karawang – Jawa Barat
Email : arjenwinant@gmail.com Telp/HP : 081288537068
S1
Pendidikan Terakhir Bidang Studi : Pend. Bahasa Inggris
Islam
Agama

Status kawin
Belum Menikah

Catatan Riwayat Sakit

DATA INSTANSI
Dinas Pendidikan – SMP Negeri 8 Surade Satu Atap
Nama Instansi

Dusun Cijambe Desa Sirnasari kec. Surade

Alamat Kantor
Email
Telepon : Fax :
:smpn8suradesatap@gmail.com
Nama Atasan Langsung / Mentor
WAWAN,S.Pd, MM,Pd
Jabatan Atasan Langsung /
Mentor Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Dasar CPNS di BKPSDM Kabupaten Sukabumi
secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku :
Untuk menjadi perhatian persyaratan yang harus dibawa: Karawang, 14 September 2021
1. Surat Keputusan tentang pengangkatan CPNS;
2. Surat Penugasan dari Kepala Perangkat Daerah asal Peserta;
3. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah;
4. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan LATSAR yang dituangkan dalam bentuk pakta integritas,
dan Guntur Dwinanto,S.Pd
5 .Pas Photo Berwarna Latar Merah ukuran 3 x 4. NIP. 199102082020121009
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS pada Badan

Kepegawaian Dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Sukabumi Golongan III Tahun 2021 saya

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : GUNTUR DWINANTO,S.Pd

NIP : 199102082020121009

Jabatan : GURU – PENATA MUDA / IIIa

Instansi : DINAS PENDIDIKAN – SMP NEGERI 8 SATU ATAP SURADE

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar
CPNS. Apabila dikemudian hari saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, 14 September .2021

Yang Membuat Pernyataan,

materai
Rp.10.000,-

( GUNTUR DWINANTO,S.Pd )
NIP. 199102082020121009