Tasikmalaya, 16 Februari 2021

Kepada Yth,
Tim Pelaksanaan Pengadaan
TPM dan KTPM IPDMIP
Tahun Anggaran 2021
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurlaila Safitri

Tempat/Tgl lahir : Tasikmalaya, 11 Februari 1996
Alamat : Cibatur Wetan RT/RW 001/012 Kel. Mangkubumi
Kec. Mangkubumi Kota Tasikmalata
E-mail : nurlailasafitri0@gmail.com

Sehubungan dengan adanya penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) / Koordinator Tenaga
Pendamping Masyarakat (KTPM) IPDMIP Tahun Anggaran 2021, Saya bermaksud mengajukan surat
lamaran agar dapat bekerja sebagai TPM IPDMIP Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan,
berikut saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Daftar Riwayat Hidup;

2. Scan Asli KTP;
3. Scan Asli Ijazah dan Transkip Nilai;
4. Scan Asli Surat Pernyataan Kesediaan ditempatkan dimana saja;
5. Scan Asli Surat Pernyataan;
6. Scan Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
7. Scan Asli Surat Keterangan Sehat;

Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Nurlaila Safitri, S.T

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

I. Data Pribadi
1. Nama : Nurlaila Safitri
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 11 Februari 1996
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Pernikahan : Kawin
6. Warga Negara : Indonesia
7. Alamat KTP : Cibatur Wetan RT/RW 001/012
Kel.Mangkubumi Kec.Mangkubumi
Kota Tasikmalaya
8. Alamat Sekarang : Cibatur Wetan RT/RW 001/012
Kel.Mangkubumi Kec.Mangkubumi
Kota Tasikmalaya
9. Nomor Telepon / HP / WA : 082324504350
10. E-mail : nurlailasafitri0@gmail.com

II. Pendidikan Formal :

Jenjang Tahun Sekolah / Universitas Jurusan
Pendidikan
SD 2008 SDN 1 PAGERAGEUNG
SMP 2011 MTsN PAMOYANAN
SMA 2014 SMKN 2 TASIKMALAYA GAMBAR BANGUNAN
D3
S1 2018 UNIVERSITAS SILIWANGI TEKNIK SIPIL
S2

III. Pendidikan Non Formal / Sertifikat atau Pelatihan

Tahun Lembaga / Instansi Keahlian
Tahun Lembaga / Instansi Keahlian

IV. Riwayat Pengalaman Kerja

Tahun Perusahaan / Instansi Posisi
2019 PT. KONSTRUKSI BANGUN RAYA GROUP Pelaksana
2019 PT. HAS SAMBILAWANG Documen Control

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Tasikmalaya, 16 Februari 2021

Nurlaila Safitri, S.T

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN
DI SELURUH LOKASI IPDMIP WILAYAH KABUPATEN
CIAMIS ATAU KABUPATEN CILACAP

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nurlaila Safitri

Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 11 Februari 1996
Pendidikan : S1 Teknik Sipil
Alamat : Cibatur Wetan RT/RW 001/012 Kel. Mangkubumi
Kec. Mangkubumi Kota Tasikmalaya

dengan ini menyatakan sesungguhnya apabila Saya diterima menjadi Tenaga Pendamping
Masyarakat (TPM) IPDMIP Tahun Anggaran 2021, saya bersedia ditempatkan di seluruh
lokasi IPDMIP di Wilayah Kabupaten Ciamis atau Kabupaten Cilacap.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, Saya bersedia DIBERHENTIKAN.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 16 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

Nurlaila Safitri, S.T

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nurlaila Safitri

Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 11 Februari 1996
Pendidikan : S1 Teknik Sipil
Alamat : Cibatur Wetan RT/RW 001/012 Kel. Mangkubumi
Kec. Mangkubumi Kota Tasikmalaya

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa Saya :

1. Tidak terikat kontrak kerja pada Instansi Pemerintah/ Swasta manapun

2. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis
3. Tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia

Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar maka saya menerima keputusan
panitia menggurkan semua Proses seleksi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) dan
Koordinator Tenaga Pendamping Masyarakat (KTPM) IPDMIP Tahun Anggaran 2021 di
Wilayah Kabupaten Ciamis dan Kabupaten Cilacap.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 16 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

Nurlaila Safiti, S.T