Tasikmalaya, 15 Juli 2021

Kepada :
Yth. WALI KOTA TASIKMALAYA
di-
TASIKMALAYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Resmi Novianty, A. Md. Keb.

Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 27 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3278066711960005
Pendidikan : D III Kebidanan
Formasi Jabatan yang dilamar : Terampil – Bidan di UPTD Puskesmas Kersanegara
Agama : Islam
Nomor Telepon / HP : 085220608587
Alamat domisili saat ini : Perum Kotabaru Kencana Blok 1 Jl. Bekasi Raya No.
171 RT 02 RW 12 Kelurahan Kotabaru Kecamatan
Cibeureum Kota Tasikmalaya
Alamat sesuai KTP : Perum Kotabaru Kencana Blok 1 Jl. Bekasi Raya No.
171 RT 02 RW 12 Kelurahan Kotabaru Kecamatan
Cibeureum Kota Tasikmalaya

Dengan ini menyampaikan lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kota Tasikmalaya Tahun 2021.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sampaikan hasil pindai/scan dari dokumen
asli sebagai berikut :

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Ijazah dan dokumen Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi dari
BANPT/PPTK/LAM-PTKes;
3. Transkrip Nilai;
4. Pas foto close up terbaru;
 5. Surat Pernyataan bermaterai;
6. Surat Tanda Registrasi.

Demikian lamaran ini saya sampaikan, seluruh data dan dokumen tersebut diatas adalah
benar adanya dan apabila dikemudian hari ditemukan data atau dokumen yang tidak benar,
maka saya bersedia menerima keputusan panitia seleksi untuk dibatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Penerimaan Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kota Tasikmalaya Tahun 2021.

Hormat Saya,

(Resmi Novianty, A.Md. Keb.)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Resmi Novianty, A. Md. Keb.

Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 27 November 1996

Agama : Islam

Alamat : Perum Kotabaru Kencana Blok 1 Jl. Bekasi Raya No.

171 RT 02 RW 12 Kelurahan Kotabaru Kecamatan
Cibeureum Kota Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hokum teteap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Bersedia untuk mengabdi pada Pemerintah Kota Tasikmalaya minimal selama 10
(sepuluh) tahun terhitung sejak pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil;
7. Bersedia menanggung kerugian dan dampak yang ditimbulkan, apabila dikemudian
hari saya mengundurkan diri dan/atau mengajukan permohonan pindah dari
Pemerintah Kota Tasikmalaya; dan
8. Bersedia menerima sanksi tersebut apabila ternyata dikemudan hari saya melanggar
Surat Pernyataan yang telah saya buat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Tasikmalaya, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

(Resmi Novianty, A. Md. Keb.)