SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Dengan Terhormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aziz
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 02 September 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 (Serjana Pendidikan Islam)
Alamat : Kp. Cibuntu RT.23 RW.11 Ds. Karyabakti
Kec. Parungponteng Kab. Tasikmalaya Prov. Jabar
No Tlp : 082121808652

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada
Satuan Kerja di Kementrian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alas an
apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Dengan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tasikmalaya, 24 Juli 2021

Aziz
 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan Terhormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aziz
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 02 September 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 (Serjana Pendidikan Islam)
Alamat : Kp. Cibuntu RT.23 RW.11 Ds. Karyabakti
Kec. Parungponteng Kab. Tasikmalaya Prov. Jabar
No Tlp : 082121808652

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-obat Terlarang, Narkotika. Zat Adiktif. Dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan ini ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tasikmalaya, 24 Juli 2021

Aziz