SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Radiyatun Mardiah, S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir : Talang Arah, 16 Oktober 1976

Agama : Islam

Kewarganeraan : WNI

Pendidikan Terakhir : S 1 Pendidikan Agama Islam

Alamat : Desa Pasar Ketahun

Nomor Telp/handphone : 085382555530

(Yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang , Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
dikemudian hari tidak benar,maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Bengkulu Utara, 13 Juli 2021

Radiyatun Mardiah, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Radiyatun Mardiah, S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir : Talang Arah, 16 Oktober 1976

Agama : Islam

Kewarganeraan : WNI

Pendidikan Terakhir : S 1 Pendidikan Agama Islam

Alamat : Desa Pasar Ketahun

Nomor Telp/handphone : 085382555530

(Yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di
Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu Utara, 13 Juli 2021

Radiyatun Mardiah, S.Pd.I