SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROFIQAH S.Pd

Tempat, tanggal lahir : RUPE/ 14-03-1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan terakhir : SI Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
Jabatan di lamar : Guru Kelas Ahli Pertama ( Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi
Nusa Tenggara Barat)

Alamat : BIMA
No Telp/Handphone : 085399739229

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidaki pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan atau pendistributian obat-obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika. Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya
bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian saya sampaikan. dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian kami ucapkan
terimakasih

` Hormat saya

ROFIQAH, S.Pd