Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zita Fahmi Al Farizi

Tempat, tanggal lahir : Lebak, 15 Maret 1996

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia

Pendidikan Terakhir : S1 Hukum Ekonomi Syariah

UIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten

Alamat : jl. Saketi, RT/RW: 009/004, Ds. Malingping Selatan,

Kec. Malingping, Kab. Lebak, Banten

Nomor Telp./Handphone : 087718938815

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Lebak, 19 November 2019

Zita Fahmi Al Farizi