SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurul Azkiya Sya’bani

Tempat, tanggal lahir : Barabai, 17 Januari 1995

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : S2

Alama : Jl. Dampu Awang, RT/RW. 017/006, Kec. Karangampel, KAB. Indramayu
Nomor Telp./Handphone : 081262372214

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang , Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Indramayu, 19 Juli 2021

Nurul Azkiya Sya’bani

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurul Azkiya Sya’bani

Tempat, tanggal lahir : Barabai, 17 Januari 2021

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : S2

Alamat : Jl. Dampu Awang, RT/RW. 017/006, Kec. Karangampel, KAB. Indramayu
Nomor Telp./Handphone : 081262372214

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di
Kementrian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Indramayu, 19 Juli 2021

Nurul Azkiya Sya’bani