Surat Pernyataan Karantina Mandiri

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Robi Kurniawan
Tempat tanggal Lahir : Palembang, 04 November 1981
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Talang Banten No 461 Kel 16 Ulu Kec seberang ulu 2 Palembang
No. Hp : 081367600054
Sebagai Wali Dari :
Nama Siswa : Alee El Husaeny
Asal Daerah : Palembang
Kelas Baru :
Menerangkan bahwa anak kami telah melaksanakan karantina mandiri terhitung mulai
tanggal……………………….. sampai ………………………. Guna persiapan kedatangan ke
Madrasah Mu’alimin Muhammadiyah Yogyakarta.
Demikian Surat Pernyataan Ini Kami Buat, Atas bantuannya dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

……………………., …Juli 2021

Orang Tua/Wali SIswa

Robi Kurniawan
(Alee El Husaeny)
 Surat Pernyataan Orang Tua/ Wali Siswa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Robi Kurniawan
Alamat : Jl Talang Banten No 461 Kel 16 Ulu Kec Seberang Ulu 2 Palembang
No. Hp : 081367600054
Sebagai Wali Dari :
Nama Siswa : Alee El Husaeny
Kelas :
Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 01 Januari 2009
Setelah anak saya Kembali ke Madrasah Mu’alimin Muhammadiyah Yogyakarta, Maka dengan ini
saya menyatakan :
1. Bersedia memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti pembelajaran tatap muka di
madrasah sesuai dengan ketentuan berlaku
2. Siap mendukung kebijakan khusus dan tata tertib yang ditetapkan oleh madrasah
3. Bersedia mengikuti ketentuan kedatangan dan pembelajaran yang telah ditetapkan oleh
madrasah
4. Bersedia untuk tidak mengunjungi anak saya selama pandemi berlangsung, sampai waktu
yang tidak ditentukan
5. Bersedia bekerjasama dalam rangka komunikasi dan konsultasi dalam kelancaran proses
Pendidikan dan pengajaran di madrasah
Tidak akan memfasilitasi alat elektronik (HP, Laptop, Ipad, Radio, MP3, MP4 dan sejenisnya),
senjata tajam, pakaian yang tidak sopan dan barang – barang terlarang lainnya pada anak saya sesuai
dengan kebijakan dan tata tertib yang berlaku di madrasah

……………………., …Juli 2021

Orang Tua/Wali SIswa

Robi Kurniawan
(Alee El Husaeny)
 DATA IDENTITAS SISWA

NAMA SISWA : ALEE EL HUSAENY

KELAS :

ASRAMA :

ASAL DAERAH : PALEMBANG