Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Checklist Syarat DPP BARU

    Diunggah oleh

    Fatria Harwanto
    40 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi format standar untuk kredensialing fasilitas kesehatan sebagai mitra BPJS. Terdiri dari informasi identitas dokter dan fasilitas serta berkas-berkas yang disyaratkan seperti surat permohonan, form self assessment, surat izin praktik, CV, KTP, rekening bank, dan dokumen jejaring apabila ada. Dokumen ini digunakan untuk memverifikasi kelengkapan berkas fasilitas kesehatan yang ingin menjadi

    Deskripsi Asli:

    BPJS

    Judul Asli

    checklist syarat DPP BARU

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi format standar untuk kredensialing fasilitas kesehatan sebagai mitra BPJS. Terdiri dari informasi identitas dokter dan fasilitas serta berkas-berkas yang disyaratkan seperti surat permohonan, form self assessment, surat izin praktik, CV, KTP, rekening bank, dan dokumen jejaring apabila ada. Dokumen ini digunakan untuk memverifikasi kelengkapan berkas fasilitas kesehatan yang ingin menjadi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    40 tayangan1 halaman

    Checklist Syarat DPP BARU

    Diunggah oleh

    Fatria Harwanto
    Dokumen ini berisi format standar untuk kredensialing fasilitas kesehatan sebagai mitra BPJS. Terdiri dari informasi identitas dokter dan fasilitas serta berkas-berkas yang disyaratkan seperti surat permohonan, form self assessment, surat izin praktik, CV, KTP, rekening bank, dan dokumen jejaring apabila ada. Dokumen ini digunakan untuk memverifikasi kelengkapan berkas fasilitas kesehatan yang ingin menjadi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Berkas Kredensialing

    Nama Dokter : ....................................................................................................................


    Alamat : ................................................................. Kelurahan.................................................
    Kecamatan ................................. Kab .................................. Kode Pos .......................
    Kordinat : Latitude ....................................... Longitude ...........................................
    No Telepon/ HP : ......................................................................................................................

    Keterangan Data

    di isi FKTP di isi petugas BPJS


    No Berkas Yang Dikirim Keterangan Lain

    ada tidak ada ada tidak ada

    1 Surat Permohonan Kerjasama


    2 Aplikasi Permohonan Kerjasama bermeterai 6.000
    3 Form Self Assessment
    4 Surat Komitmen Fasilitas Kesehatan BPJS
    FKTP
    5 Surat Ijin Praktik (SIP)
    6 Surat Tanda Registrasi (STR)
    7 Sertifikat
    8 CV Dokter
    9 Fotocopy KTP
    10 Fotocopy Buku Rekening FKTP
    11 Fotocopy NPWP FKTP
    12 Denah Lokasi

    Jejaring FKTP
    13 Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring jika ada (Lab/Apotek/Bidan)
    14 Fotocopy Ijin Operasional Jejaring (Lab/Apotek) / Ijin Praktik (Bidan)

    Mengetahui
    Pimpinan FKTP ................................

    ..............................................

    Anda mungkin juga menyukai