Berkas Rekredensialing

Nama Klinik : ....................................................................................................................

Alamat : ................................................................. Kelurahan.................................................
Kecamatan ................................. Kab .................................. Kode Pos .......................
Kordinat : Latitude ....................................... Longitude ...........................................
No Telepon/ HP : ......................................................................................................................

Keterangan Data

di isi FKTP di isi petugas BPJS

No Berkas Yang Dikirim Keterangan Lain

ada tidak ada ada tidak ada

1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama (dibuat masing masing FKTP)

2 Aplikasi Permohonan Perpanjangan Kerjasama bermeterai 10.000 (terlampir)
3 Form Self Assessment (terlampir)
4 Surat Komitmen Fasilitas Kesehatan BPJS (terlampir)
FKTP
5 FC KTP Pimpinan
6 FC Izin Operasional
7 FC Buku Rekening FKTP
8 FC NPWP atas nama Klinik
FC Sertifikat Akreditasi /Form komitmen menjaga dan meningkatkan mutu (bagi yang
9 belum akreditasi)
Tenaga Medis
10 Surat Ijin Praktik Dokter Umum (SIP)
11 Surat Tanda Registrasi Dokter (STR)
12 Surat Ijin Praktik Dokter Gigi (SIP)
13 Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi (STR)
14 Sertifikat Dokter (disesuaikan dengan Self Assesment)
15 Surat Ijin Kerja Perawat
16 Surat Ijin Kerja Bidan
17 Surat Ijin Praktek Apoteker
18 Surat Ijin Kerja Tenaga Medis lainnya (yang ada di FKTP)
Jejaring FKTP

Melampirkan MOU dengan Puskesmas kerja terkait rujukan horizontal untuk program
19 pemerintah
20 Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring jika ada (Lab/Apotek/Bidan)
21 FC Ijin Operasional (Lab/Apotek) / Ijin Praktik (Bidan)

Mengetahui
Pimpinan FKTP ................................

..............................................