FORMULIR PENGANTAR RUJUKAN

DOKTER INHEALTH
Kode Provider Inhealth : 2203K020 Nomor Rujukan : 2203K0200223X000088
Nama Provider Inhealth : KLINIK KULHEN

Yang terhormat rekan sejawat :

Dokter Spesialis / Dokter Gigi / Bag. Penunjang Diagnosis *) :

Poliklinik / Lab : POLI ANAK

Rumah Sakit : RS BALIMED
Alamat : JL. MAHENDRADATTA NO. 57X DENPASAR

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut / pemeriksaan penunjang diagnostik *)

Terhadap pasien : IDA AYU SASMITHA SRI PRAMESWARI Jenis Kelamin : L V P

Status Kepesertaan : Peserta Istri Suami Anak
Nomer Kartu Inhealth : 1051486625507
Nama Institusi : PERUMDA TIRTA MANGUTAMA KAB. BADUNG
Diagnosa : R11 - NAUSEA AND VOMITING
Keterangan Medis : mohon penangan lebih lanjut

Masa Berlaku Rujukan Sampai : 22 Maret 2023

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

* Rujukan ini sudah terekam pada sistem mandiri inhealth

sehingga tidak memerlukan tanda tangan provider DALUNG, 20 Februari 2023
Dokter Keluarga

Waktu Cetak : 20 Feb 2023 09:11:34

KETERANGAN
1. Pembayaran akan dilakukan hanya untuk pelayanan yang diotorisasi dalam formulir ini dan masuk pertanggungan dalam polis.
2. Setiap pelayanan dengan diagnosa lain yang disebutkan dalam formulir rujukan ini, haruslah berdasarkan otorisasi Inhealth, dengan
membawa formulir rujukan baru dari Dokter Inhealth
3. Formulir rujukan ini tidak menjamin pembayaran untuk biaya-biaya yang merupakan tanggung jawab pasien.
4. Untuk Kasus Rawat Inap akan diberikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di polis dan prosedur layanan yang berlaku di rumah sakit
sesuai Plan peserta dengan menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) secara Online.

SURAT RUJUKAN BALIK

Yang Terhormat Rekan Sejawat : .........................................

Bersama ini kami kirim kembali
Nama : IDA AYU SASMITHA SRI Usia : 5 Th Nomor Kartu Inhealth : 1051486625507
PRAMESWARI
Diagnosa : ........................................................................................................................................................................

Terapi & Saran : ........................................................................................................................................................................

Obat R/ : ........................................................................................................................................................................

..................,.........................................

BTK

( ......................................... )