Kedeputian KEDEPUTIAN WILAYAH II

Kantor Cabang BATAM

SURAT RUJUKAN FKTP

No
: 040772030424Y001198
Rujukan
FKTP : SEI PANAS (04077203)
Kabupaten/
: KOTA BATAM(0070)
Kota
Kepada Yth, TS dr. poli : PARU
Di RSU : RS AWAL BROS BATAM
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :
Nama : EKO BUDIANTO Umur : 27 20-10-1996
No Kartu BPJS : 0001179456107 Status : 1 Utama/Tanggungan L (L/P)
Diagnosa : Tuberculosis of lung, bacteriologically and histologically negative (A16.0)
Telah Diberikan : -

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam Sejawat, 17 April 2024

Tgl. Rencana Berkunjung : 17 April 2024
Jadwal Praktek : Rabu : 10:00 - 12:00, 14:30 -
16:00;17:00 - 19:00
Surat rujuk berlaku 1(satu) kali kunjungan
berlaku sampai : 15 Juli 2024
dr.ARNIMALA DEWI

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

Mohon Kontrol selanjutnya penderita :

Nama : EKO BUDIANTO

Diagnosa : ..................................................................................................................................................
Terapi : ..................................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan Obat-obatan :

..............................................................................
Perlu rawat inap
Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal :
..........................

Lain - lain :
........................................................... .................................. tgl
.........................
Dokter Rs,
(.................................................)