Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang PRABUMULIH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0091B0100423P000170

*0091B0100423P000170*
FKTP : KLINIK HJ. VIEN DINNA
VIESESAH(0091B010)
Kabupaten / Kota :
KOTA PRABUMULIH(0091)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSU PRABUMULIH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RUSMINI MAHDI Umur : 71 Tahun : 03-Dec-1951

No. Kartu BPJS : 0000029228804 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Acute hepatitis B (B16)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 April 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Apr-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:00

dr. vifin aryani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Jul-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RUSMINI MAHDI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)