9/4/23, 4:16 PM Data Rujukan BPJS

Kedeputian KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang JAKARTA TIMUR
SURAT RUJUKAN FKTP

No Rujukan : 090304110923Y000532
KEL. PONDOK KELAPA
FKTP :
(09030411)
KOTA JAKARTA
Kabupaten/Kota :
TIMUR(0113)
Kepada Yth, TS dr. poli : PARU
Di RSU : rs HARUM
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :
Nama : DEDDY SIREGAR Umur : 69 13-08-1954
No Kartu BPJS : 0001459166703 Status : 1 Utama/Tanggungan L (L/P)
Diagnosa : Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified (J44.9)
Telah Diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam Sejawat, 04 September 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 04 September 2023
Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 11:00, 15:00 -
18:00
Surat rujuk berlaku 1(satu) kali kunjungan
berlaku sampai : 02 Desember 2023

dr. Ria Zayanthy

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

Mohon Kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DEDDY SIREGAR

Diagnosa : ..................................................................................................................................................
Terapi : ..................................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan Obat-obatan :

..............................................................................
Perlu rawat inap
Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal :
..........................

Lain - lain :
........................................................... .................................. tgl
.........................
Dokter Rs,

(.................................................)

https://jaktim-dki.epuskesmas.id/rujukanexternal/printlanjut/30516?rujukbalik 1/1