4/26/23, 9:35 AM Data Rujukan BPJS

Kedeputian KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang JAKARTA TIMUR
SURAT RUJUKAN FKTP

No Rujukan : 090304110423Y002535
KEL. PONDOK KELAPA
FKTP :
(09030411)
KOTA JAKARTA
Kabupaten/Kota :
TIMUR(0113)
  Kepada Yth, TS dr. poli : ANAK  
  Di RSU : RSU ALIA HOSPITAL  
  Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :    
GANESH BRAMANTYO 04-04-
  Nama : Umur : 2  
COKROATMOJO 2021
No Kartu
  : 0003077052805 Status : 4 Utama/Tanggungan L (L/P)  
BPJS
Fever, unspecified (R50.9), Other symptoms and signs concerning food and fluid intake
  Diagnosa :  
(R63.8), Disorder of white blood cells, unspecified (D72.9)
CEK LAB KLINIK SAPTA MITRA : HB 11.8 , LEUKOSIT 17.700 , ERI 4,4 . TROM
Telah
  : 275.000 . HT 35 . LED 50. HIT JENIS SEGMEN N 68 . EOUSINOFIL 0 . BASOFIL 0.  
Diberikan
BATANG N 0. LIMFOSIT 26. MONOSIT 6

  Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih  

Salam Sejawat, 26 April 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 26 April 2023
Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:00, 08:00 -  
13:00;13:00 - 16:00, 18:00 - 20:00;19:00 - 20:30,
    
19:00 - 21:00
Surat rujuk berlaku 1(satu) kali kunjungan  
berlaku sampai : 24 Juli 2023
dr. Ria Zayanthy

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

   
Mohon Kontrol selanjutnya penderita :

  Nama : GANESH BRAMANTYO COKROATMOJO  

  Diagnosa : ..................................................................................................................................................  
  Terapi : ..................................................................................................................................................  
  Tindak lanjut yang dianjurkan  

Pengobatan dengan Obat-obatan :

       
..............................................................................
  Perlu rawat inap
  Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal :
       
..........................

 
Lain - lain :
  ...........................................................    
  .................................. tgl
.........................
Dokter Rs,

(.................................................)

https://jaktim-dki.epuskesmas.id/rujukanexternal/printlanjut/25139?rujukbalik 1/1