FORM TU – 115

Rev. 03

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
Jalan Haji Dogol No. 15A Duren Sawit Telepon. 021-86610521/86610522
Faksimile. 86601065, facebook : puskesmas kecamatan duren sawit
E-mail : puskesmasdursa15@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13440

USULAN PERMOHONAN ANGGARAN

Kepada Yth.

Lamp :- Kepala Puskesmas Kec. Duren Sawit

Perihal : Pertemuan Rapat Lintas Sektoral di
Triwulan ke 2 Tempat.

Sehubungan dengan kegiataan program BLUD bulan Juni 2022 , maka perlu adanya kegiatan
pelaksanaa Rapat Lintas Sektoral Triwulan 2, maka kami mengajukan Permohonan Anggaran Biaya
Kegiatan sebagai berikut :

Urusan : 1.02. Urusam Pemerintahan Bidang Kesehatan

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 Dinas Kesehatan
Program : 1.02.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi
Kegiatan : 1.02.01.1.10 Peningkatan Pelayanan BLUD
Rincian Kegiatan : Pertemuan Lintas Sektoral
Waktu Pelaksanaan : 16 Juni 2022
Lokasi Kegiatan : Kantor Kelurahan Pondok Kelapa
Sumber Dana : Badan Layanan Umum Daerah ( BLUD)

HARGA
NO KODE REKENING VOL JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp)
5.1.02.99.99.9999
1
Makan Rapat/Bimbingan 1 kali x 60 Org Rp.47.000 Rp 2.820.000
Teknis atau kegiataan sejenis
(Snack dan konsumsi)
Total Rp2.820.000-
Terbilang Dua juta delapan ratus dua puluh ribu rupiah

Jakarta, 07 Juni 2022

PPTK
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit Pelaksana Kegiatan

Rini Hariyani dr. Renny Dian Safitri

NIP : 197308021998032006 NIP : 197609242008012008

Menyetujui
Kepala Puskesmas Kec.Duren Sawit

Sunersi Handayani, SKM. MKM.

NIP : 197612201998032004