Edit B SPJ. PT - Falah Eka Cahya - Mart

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
Jalan Haji Dogol No. 15A Duren Sawit. Telepon. 021-86610521/86610522
Faksimile 86601065, facebook : puskesmas kecamatan duren sawit
Email : puskesmasdursa15@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13440
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

BELANJA PROGRAM KESLING
PUSKESMAS KECAMATAN DUREN SAWIT
TAHUN 2021
I. Pendahuluan
Sektor pelayanan publik di bidang kesehatan sudah menjadi program prioritas utama bagi
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta khususnya dan juga pemerintah pusat. Pelayanan
kesehatan perorangan di Puskesmas Kecamatan Duren Sawit perlu didukung oleh alat
kesehatan yang sesuai standar dan berkualitas.
Dengan adanya Program Kesling yang berkualitas dan sesuai dengan kebutuhan
diharapkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dapat lebih cepat, tepat dan sesuai
dengan standar pelayanan kesehatan minimal sehingga derajatkesehatan masyarakat
menjadi lebih baik lagi dan masyarakat menjadi puasdengan pelayanan dasar kesehatan
di Puskesmas Kecamatan Duren Sawit.
Dengan melaksanakan kegiatan ini bagi Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

berlandaskan VISI Puskesmas Kecamatan Duren Sawit yaitu Menjadi Puskesmas
berkualitas dan terdepan di DKI Jakartadan didukung oleh MISI PuskesmasKecamatan
Duren Sawit yaitu Meningkatkan kompetensi sumberdaya manusia sesuai dengan
perkembangan zaman; Mewujudkan pelayanan prima yang berorientasi kepada kepuasan
pelanggan; Meningkatkan dan memeliharasarana dan prasarana yang berkualitas dan
tepatguna; Mewujudkan suasana kerja yang aman, nyaman dan harmonis; serta
Meningkatkan kerja sama yang baik dengan lintas sektoral secara berkesinambungan.
Hal lain yang mempengaruhi pelaksanaan kegiatan ini di Puskemas Kecamatan Duren
Sawitadalah sesuai dengan TATA NILAI Puskesmas Kecamatan Duren Sawit yaitu
PROFESIONAL, INTEGRITAS, EMPATI, SINERGI dan INOVATIF.
II. Latar Belakang
Kebutuhan akan Program Kesling meningkat seiring dengan jumlah pasien yang terus
meningkat di wilayah Puskesmas KecamatanDuren Sawit. Alat kesehatan diperuntukkan
untukPuskesmas Kecamatan Duren Sawit.
III. Tujuan
A. Tujuan Umum :
Kegiatan pengadaan barang/jasa pada BLUD Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
bertujuan agar mempunyai prosedur pelaksanaan pengadaan barang/jasa yang
sesuai sehingga diperoleh barang/jasa yang terjangkau dan berkualitas serta dapat
dipertanggung-jawabkan baik dari segi fisik,keuangan maupun manfaatnya bagi
kelancaran pelayanan kepada masyarakat.
B. TujuanKhusus :
1. Melengkapi sarana prasarana pelayanan di Puskesmas Kecamatan Duren Sawit.
2. Memenuhi kebutuhan Program Kesling untuk pelayanankesehatan kepada
masyarakat Kecamatan Duren Sawit.
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pengadan Program Kesling bermaksud untuk menunjang pelayanan di
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit sehingga masyarakat mendapat pelayanan
kesehatan dasar yang lebih baik dan optimal.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Pengadaan Program Kesling dilakukan dengan cara Pengadaan Langsung.
VI. Sasaran
Program Kesling dalam kondisi baik dan sesuai dengan standar.
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Waktu Pelaksanaan : Februari 2021
Tempat : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
VIII. RencanaPembiyaan dan Anggaran

Sumber Dana : BLUD Tahun Anggaran 2021
Kode Rekening : 5.1.02.99.99.9999
Rincian : Biaya Program Kesling
Pagu Anggaran : Rp 254.250.000
IX. EvaluasiPelaksanaanKegiatan dan Pelaporan
Evaluasi Pelaksanaan kegiatan setelah kegiatan dilaksanakan oleh penanggung jawab
dan membuat laporannya kepada Kepala Puskesmas Kecamatan Duren Sawit. Apabila
ada ketidaksesuaian dalam pelaksanaan kegiatan, maka Kepala PuskesmasKecamatan
Duren Sawit akan mencari penyebab masalah dan solusi sebagai jalan keluarnya.
X. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Setelah melaksanakan kegiatan, pelaporan dilaksanakan paling lambat 14 hari setelah
pelaksanaan kegiatan, selain evaluasi bulanan juga dilakukan evaluasi pertriwulan,
semester dan tahunan.
Jakarta, 03 Maret 2021

PPTK
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Rini Hariyani
NIP. 197308021998032006
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Kec.Duren Sawit Selaku KPA

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 03 Maret 2021
Nomor : 0570/077.921
Perihal : Permohonan Pengajuan Kebutuhan Barang/Jasa Tahun 2021
Dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan BLUD Puskesmas

Kecamatan Duren Sawit Daerah untuk pelaksanaan :
Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah

Kabupaten/Kota
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Pekerjaan : Belanja Program Kesling
DPA SKPD/UKPD : 047/DPA/2021
Kode Rekenig : 5.1.02.99.99.9999
Tahun Anggaran : 2021
Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/jasa sebagai berikut :
HARGA HARGA
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI VOLUME SATUAN
SATUAN TOTAL
1 Test Kit Formalin Test Kit Formalin,

2 buah 1.600.000 3.200.000
( 0-2 mg/I ) 100 Reagen Uji Cepat
test Pengawet Makanan
2 Test Kit Test Kit Rhodamin B,

Rhodamin B (0- Reagen Uji Ceat 2 buah 1.650.000 3.300.000
60 mg/I ) 100 test Pewarna Makanan
Test Kit Boraks,

3 Boraks ( 0-12000
Reagen Uji Cepat 2 buah 1.650.000 3.300.000
mg/I ) 100 test
Pengawet Makanan
4 2 buah 1.600.000 3.200.000

Methanil Yellow Test Kit Methanil
( 0-140 mg/I ) 100 Yellow, Reagen Uji
test Cepat Pewarna
Makanan
5 Clorine Tablet Clorine Tablet 90 % 100 kg 60.000 6.000.000
Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih
PPTK
Rini Hariyani
NIP. 197308021998032006
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
Nomor : 0571/077.921 Kepada

Sifat : Biasa Yth. PPK Pengadaan Barang/Jasa
Lampiran : di
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Jakarta
Barang/Jasa
Sehubungan dengan Nota Dinas dari pejabat pelaksana teknis kegiatan

No 0206/077.921 tanggal 01 Februari 2021, perihal sebagaimana tersebut
diatas,bersama ini kami minta saudara segera melaksanakan proses pengadaan
barang/jasa tersebut sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku untuk
pelaksanaan :
Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah

Kabupaten/Kota
Pekerjaan : Belanja Program Kesling
DPA SKPD/UKPD : 047/DPA/2021
Kode Rekenig : 5.1.02.99.99.9999
Adapun Kebutuhan barang/jasa sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut :
HARGA HARGA
SATUAN TOTAL
1 Test Kit Formalin Test Kit Formalin,

( 0-2 mg/I ) 100 Reagen Uji Cepat 2 buah 1.600.000 3.200.000
Test Kit Rhodamin B,

2 Test Kit
Reagen Uji Ceat
Rhodamin B (0- 2 buah 1.650.000 3.300.000
Pewarna Makanan
60 mg/I ) 100 test
Test Kit Boraks,

3 Boraks ( 0-12000
mg/I ) 100 test
Pengawet Makanan
4 Test Kit Methanil 2 buah 1.600.000 3.200.000

Methanil Yellow Yellow, Reagen Uji
( 0-140 mg/I ) 100 Cepat Pewarna
test Makanan
5 Clorine Tablet Clorine Tablet 90 %

100 kg 60.000 6.000.000
Kepala Puskesmas Kec. Duren sawit
Sunersi Handayani, SKM, MKM

NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
Nomor : 0891/077.921 Kepada

Sifat : Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Lampiran : di
Perihal : Proses Pelaksanaan Pengadaan Jakarta
Langsung Barang/Jasa
Sehubungan dengan Surat Keputusan Pengguna Anggaran No

0571/077.921 Perihal Pelaksanaan Pengadaan Langsung Barang/Jasa, maka
dengan ini kami minta saudara segera melaksanakan proses pengadaan langsung
barang/jasa sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku,untuk
pelaksanaan :
1. Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah

Kabupaten/Kota
2. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
3. Pekerjaan : Belanja Program Kesling
4. DPA SKPD/UKPD : 047/DPA/2021
5. Kode Rekenig : 5.1.02.99.99.9999
6. Tahun Anggaran : 2021
Sebagai dasar pelaksanaan, berikut terlampir Harga Perkiraan Sendiri ( HPS )
Demikian Kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang baik diucapkan
terima kasih
PPK Pengadaan Barang/jasa

Puskesmas Kec.Duren Sawit
Rina Lukmana, SKM

NIP.198509092010012025
Harga Perkiraan Sendiri
KEGIATAN : Peningkatan Pelayanan BLUD

PEKERJAAN : Belanja Program Kesling
TAHUN ANGGARAN : 2021
LOKASI : Puskesmas Kecamatan Duren sawit
HARGA HARGA
SATUAN TOTAL
Test Kit Formalin Test Kit Formalin,

1
Test Kit Test Kit Rhodamin B,

2
Test Kit Boraks,

3 Boraks ( 0-12000
mg/I ) 100 test
Pengawet Makanan
Test Kit Methanil

Methanil Yellow
4 Yellow, Reagen Uji
( 0-140 mg/I ) 100 2 buah 1.600.000 3.200.000
Cepat Pewarna
test
Makanan
Terbilang: Dua puluh juta sembilan ratus ribu rupiah Jumlah 19.000.000
PPN 10% 1.900.000
Jumlah Total 20.900.000
PPK Pengadaan Barang/Jasa

Puskesmas Kec.duren sawit
Rina Lukmana, SKM

NIP. 198509092010012025
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
Nomor : 0892/ 077.921 Jakarta, 05 Maret 2021

Sifat : Biasa
Lampiran : Undangan Penawaran Harga
Kepada Yth.
Direktur PT/CV.....
di
Jakarta
Bersama ini Pejabat Pengadaan Barang / Jasa BLUD Puskesmas Kecamatan Duren
Sawit mengundang Saudara untuk rapat pemberian penjelasan dan mengajukan Dokumen
Kualifikasi Perusahaan dan Surat Penawaran Harga (SPH) untuk Kegiatan Pelaksanaan
Belanja Alat Rumah Tangga Kantor (Storage Obat) BLUD Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Jakarta Timur Tahun Anggaran 2021 dengan spesifikasi sebagai berikut terlampir.
Surat Penawaran Harga ( SPH ) ditujukan kepada Pejabat Pengadaan Barang / Jasa BLUD
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit, Jl. H. Dogol No. 15 A Duren Sawit, Jakarta Timur dan
dimasukkan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Demikian atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan
BLUD Puskesmas Kec. Duren Sawit
Kota Administrasi Jakarta Timur
dr. Rina Oktaviana

NIP. 198510022014032001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
Lampiran : Belanja Program Kesling

Nomor : 0892/ 077.921
HARGA HARGA
SATUAN TOTAL

1
( 0-2 mg/I ) 100 Reagen Uji Cepat 2 buah

2
Rhodamin B (0- Reagen Uji Ceat 2 buah
Test Kit Boraks,

3 Boraks ( 0-12000
Reagen Uji Cepat 2 buah
mg/I ) 100 test
Pengawet Makanan
Test Kit Methanil

Methanil Yellow
( 0-140 mg/I ) 100 2 buah
Cepat Pewarna
test
Makanan
5 Clorine Tablet Clorine Tablet 90 % 100 kg
Terbilang: Dua puluh juta sembilan ratus ribu rupiah Jumlah 19.000.000
PPN 10% 1.900.000
Nomor : 132/SPH-PT.FEC/III/2021 Jakarta, 08 Maret 2021ovember
Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal : Surat Penawaran Harga Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
di
Jakarta Timur
Sehubungan dengan Undangan nomor 0892/077.921 tanggal 05 Maret 2021 hal pengadaan
Belanja Kertas EKG oleh Puskesmas Kecamatan Duren Sawit untuk pekerjaan :
Nama Unit/Satuan Kerja : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahaan
Daerah Kabupaten/Kota
Sub Rincian Kegiatan Belanja Barang & Jasa (Program Kesling)
Kode Rekening : 5.1.02.99.99.9999
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aminuddin
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. Falah Eka CahyaV. Versal Audio
Alamat Perusahaan : Jl. Kresek Raya, Ruko Pasar Laris Kosambi.
Blok.H No.6, RT005/013, Jakarta Barat Pusat
Belanja Glodok Plaza a
Dengan ini bertindak atas nama perusahaan, mengajukan penawaran harga pengadaan barang
/ jasa dimaksud sebagai berikut :
HARGA HARGA
SATUAN TOTAL

1

2
Test Kit Boraks,

3 Boraks ( 0-12000
mg/I ) 100 test
Pengawet Makanan
Test Kit Methanil

Methanil Yellow
( 0-140 mg/I ) 100 2 buah 1.680.000 3.360.000
Cepat Pewarna
test
Makanan
Terbilang: Sembilan belas juta dua ratus delapan puluh satu ribu tiga ratus Jumlah 17.528.500
lima puluh rupiah PPN 10% 1.752.850
Surat penawaran harga ini berlaku 30 (Tiga Puluh) hari kerja sejak surat ini dikeluarkan.
Demikian penawaran harga ini saya buat dan sanggup melaksanakan pekerjaan
dimaksud, sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang ditetapkan dalam Rencana Kerja dan
Syarat-syarat (RKS), serta peraturan yang berlaku.
Hormat Kami,
PT. FALAH EKA CAHYA
Materai 6000
Materai 6000
Aminuddin
Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
DAFTAR HADIR PANITIA PENGADAAN
PERTEMUAN/RAPAT : Pembukaan Surat Penawaran Harga ( SPH ) dan Evaluasi

Penawaran Program Kesling
HARI / TANGGAL : Senin / 08 Maret 2021
JAM : 09 .00 Wib s/d Selesai
TEMPAT : Sekretariat Puskesmas Kec Duren Sawit Jakarta Timur
NO NAMA Jabatan TANDA TANGAN
1. dr. Rina Oktaviana Ketua …………………………..

2. Elfira Khairun Nisa, S.Si,Apt. Sekretaris …………………………
3. dr. Galih Tri Muninggar Anggota ………………………….
Pejabat Pengadaan
dr. Rina Oktaviana

NIP. 198510022014032001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PEMILIHAN PENYEDIA

Nomor : 0907 / 077.921
Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan Maret Tahun Dua ribu Dua puluh Satu bertempat
di BLUD Puskesmas Kecamatan Duren SawitJakarta Timur telah dilaksanakan Evaluasi
Surat Penawaran Harga (SPH) oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa BLUD Puskesmas
Kecamatan Duren Sawit Kota Administrasi Jakarta Timur dengan rincian pekerjaan sebagai
berikut :
Kode Unit/SKPD : 1.02.01840

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan
Sub Rincian Kegiatan : Belanja Barang & Jasa ( Program Kesling)
Kode Rekening : 5.1.02.99.99.9999
I. DASAR PELAKSANAAN
Pemilihan Penyedia Barang, dilaksanakan berdasarkan Surat Perintah dari Kepala BLUD
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit Kota Administrasi Jakarta .Nomor : 0571/077.921
tanggal 03 Maret 2021
Sebagai tindak lanjut, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa BLUD Puskesmas Kecamatan
Duren Sawit Kota Administrasi Jakarta .Timur menyusun Jadwal dan menyiapkan
dokumen Pengadaan.
II. PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN SURAT PENAWARAN HARGA ( SPH )
Penyerahan SPH dilaksanakan pada hari Senin tanggal 08 Maret 2021 bertempat di
BLUD Puskesmas Kecamatan Duren Sawit, Jalan H. Dogol No. 15 A, Jakarta Timur Pejabat
memeriksa, menunjukan dan membacakan kelengkapan dokumen penawaran yang terdiri
dari ;
a. Surat Penawaran Harga yang ditanda tangani yang berwenang dan bermeterai
b. Lampiran Surat Penawaran Harga ( SPH )
NO NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN
1 PT. FALAH EKA CAHYA SAH
II. EVALUASI SURAT PENAWARAN HARGA ( SPH)

Evaluasi Surat Penawaran Harga (SPH) dilaksanakan selama 2 (Dua) hari Kalender oleh
Pejabat Pengadaan barang/Jasa.
(1) Evaluasi Administrasi
a. Syarat-syarat yang diminta menurut Dokumen yang memenuhi syarat Penawaran

harga
(2) Evaluasi Teknis
a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan sesuai yang ditetapkan Dokumen ada 2
(dua) peserta yang dievaluasi.
b. Jangka waktu pelaksanaan sesuai yang ditetapkan Dokumen yaitu selama 14
( Empat Belas ) Hari Kalender
c. Identitas dan jumlah barang/jasa yang ditawarkan sesuai yang ditetapkan dokumen
ada 2 (dua) peserta.
(3) Evaluasi Kewajaran Harga
Hasil pembahasan dan penelitian yang dilakukan Pejabat terhadap Surat Penawaran
Harga (SPH ) dan lampirannya yang syah, maka Pejabat sepakat dengan pertimbangan
Penawaran Harga yang wajar dan tidak akan mempengaruhi kualitas barang/jasa yang
ditawarkan serta menguntungkan bagi negara dalam arti ;
a. Surat Penawaran Harga ( SPH ) secara Administrasi dan Teknis dapat dipertanggung
jawabkan.
b. Perhitungan Harga yang ditawarkan dapat dipertanggung jawabkan
Penawaran Harga wajar terendah yang dapat dipertanggung jawabkan dan ditetapkan
sebagai calon pemenang adalah ;
Nama Perusahaan : PT. Falah Eka Cahya
Alamat Perusahaan : Jl. Kresek Raya, Ruko Pasar Laris Kosambi.
Blok.H No.6, RT005/013, Jakarta Barat
Harga Penawaran : Rp. 19.281.350,-
( Sembilan belas juta dua ratus delapan puluh satu ribu tiga ratus
lima puluh rupiah )
Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pemilihan Penyedia Barang/jasa, untuk
dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

BLUD Puskesmas Kecamatan
Duren Sawit Jakarta timur
dr. Rina Oktaviana

NIP. 198510022014032001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
No : 0940/077.921
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Perihal : Undangan Negosiasi Yth.Pimpinan PT. Falah Eka Cahya
Jl. Kresek Raya, Kosambi, Jakarta Barat
Sesuai jadwal Pengadaan Langsung penyedia barang Program Kesling, maka untuk
kegiatan selanjutnya kami mengundang Saudara untuk hadir pada ;
Hari : Jumat
Waktu : 09.00 s/d selesai
Tempat : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Acara : Rapat Negosiasi Surat Penawaran Program Kesling
Mengingat pentingnya acara dimaksud, mohon kehadirannya tepat waktu.

Demikianlah, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

dr. Rina Oktaviana

NIP. 198510022014032001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
DAFTAR HADIR REKANAN
PERTEMUAN/RAPAT : Negosiasi Harga
HARI / TANGGAL : Jumat / 12 Maret 2021
JAM : 09.00 Wib s/d Selesai
TEMPAT : Sekretariat Puskesmas Kec. Duren Sawit
NO NAMA NAMA PERUSAHAAN TANDA TANGAN
1. Aminuddin PT. Falah Eka Cahya
Pejabat Pengadaan
dr. Rina Oktaviana

NIP. 198510022014032001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
DAFTAR HADIR PANITIA PENGADAAN
PERTEMUAN/RAPAT : Negosiasi Harga
HARI / TANGGAL : Jumat / 12 Maret 2021
JAM : 09.00 Wib s/d Selesai
TEMPAT : Sekretariat Puskesmas Kec. Duren Sawit
NO NAMA Jabatan TANDA TANGAN
1. dr. Rina Oktaviana Ketua …………………………..

2. Elfira Khairun Nisa, S.Si,Apt. Sekretaris …………………………
3. dr. Galih Tri Muninggar Anggota ………………………….
Pejabat Pengadaan
dr. Rina Oktaviana

NIP. 198510022014032001

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
BERITA ACARA KLARIFIKASI & NEGOSIASI TEHNIS DAN BIAYA

PENGADAAN LANGSUNG
TAHUN ANGGARAN 2021
Nomor : 0945 /077.921
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Belas Bulan Maret Tahun Dua ribu Dua puluh Satu bertempat
di Sekretariat Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Kecamatan Duren Sawit Pejabat
pengadaan barang/jasa telah melakukan Klarifikasi & Negosiasi tehnis dan biayaterhadap surat
penawaran harga yang secara administrasi telah dinyatakan syah dalam rangka Pengadaan
Langsung :

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan
Sub Rincian Kegiatan : Belanja Barang & Jasa ( Program Kesling )
Kode Rekening : 5.1.02.99.99.9999
Hasil penilaian / Evaluasi

Penilaian dilakukan terhadap surat penawaran yang masuk dan telah dinyatakan syah dan
memenuhi syarat untuk dilakukan penelitian / evaluasi yang meliputi :
1. Penilaian administrasi
a. Meneliti kelengkapan administrasi dari penawaran
b. Meneliti keabsahan dari lampiran-lampiran penawaran
Hasil penilaian administrasi
- Penawaran harga yang masuk, secara administrasi sah
- Kelengkapan administrasinya dinyatakan benar termasuk lampirannya
2. Penilaian tehnis
a. Meneliti apakah terdapat perbedaan persyaratan / spesifikasi tehnis antara yang
tertulis dalam surat penawaran harga dokumen pengadaan langsung
b. Meneliti apakah terdapat perbedaan volume/jumlah dari barang yang tertulis dalam
dokumen pengadaan langsung dengan yang tertulis dalam surat penawaran.
Hasil penilaian tehnis :

a. Terhadap penawaran yang secara administrasi telah dinyatakan memenuhi syarat,
penawaran tersebut disimpulkan bahwa secara tehnis telah memenuhi persyaratan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku :
- Surat penawaran tidak terdapat perbedaan persyaratan antara penawaran
dengan dokumen pengadaan langsung
- Tidak terdapat perbedaan vol atau jumlah yang ditawarkan dengan dokumen
pengadaan langsung
3. Penilaian harga
a. Penilaian harga dilakukan untuk menentukan apakah harga yang ditawarkan dapat
dianggap wajar
b. Meneliti apakah penawaran tidak melampaui perkiraan harga/plafon anggaran
c. Meneliti apakah dalam perhitungan tidak terdapat kesalahan dalam perhitungan
aritmatik.
Hasil Penilaian harga :

- Dasar penilaian sebagaimana dimaksud dalam butir (a),(b) dan (c)
menyimpulkan bahwa perusahaan :
Harga dasar : Rp. 17.528.500,-
PPn 10% : Rp. 1.752.850,-
Jumlah harga Rp. 19.281.350,-
Terbilang : Sembilan belas juta dua ratus delapan puluh satu ribu tiga ratus lima
puluh rupiah
Dan telah melakukan negosiasi dengan PT. Falah Eka Cahya surat penawaran harga
No: 132a/SPH-PT.FEC/III/2021 tanggal 08 Maret 2021, disetujui untuk diubah dengan
rincian sebagaimana terlampir sehingga menjadi :
Harga dasar : Rp. 15.517.636,-
PPn 10% : Rp. 1.551.764,-
Jumlah harga Rp. 17.069.400,-
Terbilang : Tujuh belas juta enam puluh sembilan ribu empat ratus rupiah
Perubahan harga tersebut diatas, digunakan sebagai acuan dalam pembuatan kontrak dengan
tidak mengurangi kuantitas/kualitas yang telah ditetapkan sebelumnya.
Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang ternyata merugikan Puskesmas Kec. Duren
Sawit sebagai akibat Negosiasi teknis dan harga ini, maka PT. Falah Eka Cahya bersedia
mengembalikan biaya tersebut kepada BLUD Puskesmas Kecamatan Duren Sawit.
Demikian Berita Acara HasilKlarifikasi & Negosiasi Teknis dan biaya ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya .
PT. Falah Eka Cahya Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Aminuddin dr. Rina Oktaviana

Direktur NIP. 198510022014032001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI & NEGOSIASI TEHNIS DAN BIAYA

No : 0945 /077.921
HARGA HARGA
SATUAN TOTAL

1

2
Test Kit Boraks,

3 Boraks ( 0-12000
mg/I ) 100 test
Pengawet Makanan
Test Kit Methanil

Methanil Yellow
( 0-140 mg/I ) 100 2 buah 1.406.000 2.812.000
Cepat Pewarna
test
Makanan
Terbilang: Tujuh belas juta enam puluh sembilan ribu empat ratus rupiah Jumlah 15.517.636
PPN 10% 1.551.764
PT. Falah Eka Cahya Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Aminuddin dr. Rina Oktaviana

Direktur NIP. 198510022014032001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN

Nomor : 0955 /077.921
Kepada,
Yth.Direktur PT. Falah Eka Cahya
Jl. Kresek Raya, Kosambi, Jakarta Barat
Sehubungan dengan kegiatan Peningkatan Layanan Umum Daerah pekerjaan Belanja

Program Kesling, dengan ini kami mengajukan permintaan pembelian langsung kepada
Saudara untuk dapat dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut :
HARGA HARGA
SATUAN TOTAL

1

2
Test Kit Boraks,

3 Boraks ( 0-12000
mg/I ) 100 test
Pengawet Makanan
Test Kit Methanil

Methanil Yellow
( 0-140 mg/I ) 100 2 buah 1.406.000 2.812.000
Cepat Pewarna
test
Makanan
PPN 10% 1.551.764
Dengan ketentuan :
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi

2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan yang
telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 17.069.400
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA BLUD Puskesmas Kecamatan
Duren Sawit Tahun Anggaran 2021 Kode Rekening 5.1.02.99.99.9999
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 14 (empat belas) Hari dimulai tanggal 15 Maret
2021 pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal 29 Maret 2021,
dikirimkan ke alamat Jl. H. Dogol No.15 A Duren Sawit
5. Pembayaran dilakukan sekaligus setelah penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa
sesuai dengan yang tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi
bermaterai cukup
Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

dr. Rina Oktaviana

NIP.198510022014032001

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 1054 /077.921
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat di Puskesmas Kecamatan Duren Sawit, telah Diadakan pemeriksaan pekerjaan
sebagai berikut :
1. Nama Pekerjaan : Belanja Program Kesling

2. No SPP : 0955 /077.921
3. Tanggal SPP : 15 Maret 2021
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
HARGA HARGA
SATUAN TOTAL

1

2
Boraks ( 0-12000 Test Kit Boraks,

3
mg/I ) 100 test Reagen Uji Cepat 2 buah 1.450.909 2.901.818
Pengawet Makanan
Test Kit Methanil

4 Methanil Yellow
Yellow, Reagen Uji 2 buah 1.406.000 2.812.000
( 0-140 mg/I ) 100
Cepat Pewarna
test
Makanan
5 Clorine Tablet 90 % 100 kg 40.900 4.090.000

Clorine Tablet
Jumlah 15.517.636
Terbilang: Tujuh belas juta enam puluh sembilan ribu empat ratus rupiah PPN 10% 1.551.764
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini di buat dengan sebenernya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.
Hormat Kami ,
Pelaksanaan Pekerjaan TIM PENDUKUNG PPK
PT. Falah Eka Cahya 1. Roby Ramelan.................
2. Seny Zulhijayati................
Direktur
3. Chandra Ariestadi.......................
Mengetahui
PPK Pengadaan Barang/ Jasa
Rina Lukmana, SKM

NIP. 198509092010012025
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 090/SPJ/FEC/III/2021
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rina Lukmana, SKM

NIP : 198509092010012025
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. H. Dogol No.15A Duren Sawit Jakarta Timur
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : Aminuddin
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kresek Raya, Ruko Pasar Laris Kosambi.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan Surat Permintaan Pembelian Nomor 0955/077.921 tanggal 15 Maret 2021, maka
dengan ini menyatakan bahwa kriteria/spesifikasi Barang/Jasa Belanja Program Kesling oleh
PT. Falah Eka Cahya sesuai dengan ketentuan dalam Surat Permintaan Pembelian.
Sebagai tindak lanjut, maka :

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada
PIHAK KESATU
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
Yang Menyerahkan; Yang Menerima;

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
PT. Falah Eka Cahya PPK Pengadaan Barang/Jasa
Aminuddin Rina Lukmana, SKM

Direktur NIP. 198509092010012025
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440

Nomor : 1055 /077.921

NIP : 198509092010012025
2. Nama : Aminuddin
Jabatan : Direktur
Berdasarkan Surat Permintaan Pembelian Nomor 0955/077.921 tanggal 15 Maret 2021, maka
dengan ini menyatakan bahwa kriteria/spesifikasi Barang/Jasa Belanja Program Kesling oleh
PT. Falah Eka Cahya sesuai dengan ketentuan dalam Surat Permintaan Pembelian.
Sebagai tindak lanjut, maka :

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada
PIHAK KESATU
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
Yang Menyerahkan; Yang Menerima;

PT. Falah Eka Cahya PPK Pengadaan Barang/Jasa
Aminuddin Rina Lukmana, SKM

Direktur NIP. 198509092010012025
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : 1056 /077.921
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Aminuddin
Jabatan : Direktur

Berdasarkan :
1. Surat Permintaan Pembelian Nomor 0955/077.921 tanggal 15 Maret 2021
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor 01055/077.921 tanggal 22 Maret
2021
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian
pekerjaan Belanja Program Kesling 100% dan dinyatakan oleh PIHAK KEDUA telah memenuhi
ketentuan dalam Kontrak dengan hasil pekerjaan dalam keadaan BAIK.
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak.

PPK Pengadaan Barang/Jasa, PT. Falah Eka Cahya
Rina Lukmana, SKM Aminuddin

NIP. 198509092010012025 Direktur
Mengetahui / Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
Sunersi Handayani, SKM, MKM

NIP. 197612201998032004
Kepada Yth :
Jakarta Timur
SURAT JALAN
NO. 001/PKM/SJ/II/2021
HARGA HARGA
SATUAN TOTAL

1

2
Test Kit Boraks,

3 Boraks ( 0-12000
mg/I ) 100 test
Pengawet Makanan
Test Kit Methanil

Methanil Yellow
( 0- 140 mg/I ) 2 buah 1.406.000 2.812.000
Cepat Pewarna
100 test
Makanan
5 Clorine Tablet Clorine Tablet 90 % 100 Kg 40.900 4.090.000
PPN 10% 1.551.764
Yang Menerima Hormat kami
………………………………. Aminuddin
Direktur
Jakarta,22 Maret 2021
Kepada Yth :
Jakarta Timur
FAKTUR BARANG
NO. : 001/PKM/FB/II/2021
HARGA HARGA
SATUAN TOTAL

1

2
Test Kit Boraks,

3 Boraks ( 0-12000
mg/I ) 100 test
Pengawet Makanan
Test Kit Methanil

Methanil Yellow
( 0-140 mg/I ) 100 2 buah 1.406.000 2.812.000
Cepat Pewarna
test
Makanan
PPN 10% 1.551.764
Yang Menerima Hormat kami
Aminuddin
………………………………. Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 1057 /077.921
bertanda tangan dibawah ini :
I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen-PIHAK KESATU
Nama : Rina Lukmana, SKM
Jabatan : PPK Puskesmas Kec. Duren Sawit
Alamat : Jl. H. Dogol No. 15 Jakarta Timur
II. Dari Pihak Pemeriksa administrasi hasil Pekerjaan-PIHAK KEDUA

Nama : Lida Apria Dewantiani, S.Si., Apt
Jabatan : PJPHP Puskesmas Kec. Duren Sawit
Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan berkasdokumen hasil pekerjaan sesuai SPP
Nomor : 0955/077.921, tanggal 15 Maret 2021 kepada PIHAK KEDUA dan telah diperiksa
Penanggung Jawab Penerima Hasil Pekerjaan (PJPHP) :
No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan

(lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen program/penganggaran
2 Dokumen perencanaan pengadaan
3 RUP/SIRUP
4 Dokumen persiapan pengadaan
5 Dokumen pemilihan Penyedia
6 DokumenKontrak dan perubahannya serta
pengendaliannya
7 Dokumen serah terima hasil pekerjaan
Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka dapat dilakukan serah
terma hasil pekerjaan dari PPK kepada PA/KPA.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PPK Pengadaan Barang/Jasa PJPHP Puskesmas Kec.Duren Sawit
Rina Lukmana, SKM Lida Apria Dewantiani, S.Si., Apt

NIP. 198509092010012025 NIP. 198504042011012023

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440

Nomor : 1058 / - 077.921
I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen-PIHAK KESATU
Nama : Rina Lukmana, SKM
Jabatan : PPK Puskesmas Kec. Duren Sawit
II. Dari Pihak Kuasa Pengguna Anggaran-PIHAK KEDUA

Nama : dr. Rita Wedya Astuti
Jabatan : Kepala Puskesmas Kec. Duren Sawit
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan serah terima Pekerjaan Belanja
Program Kesling yang diserahkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dalam
keadaan baik dan cukup. Pekerjaan tersebut diatas telah diadakan pemeriksaan oleh
Penanggung Jawab Penerima Hasil Pekerjaan, sesuai Berita Acara Pemeriksaan Administrasi
Hasil Pekerjaan Nomor : 1057/ 077.921 tanggal 22 Maret 2021.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PPK Pengadaan Barang/Jasa Kepala Puskesmas Kec.Duren Sawit
Rina Lukmana, SKM Sunersi Handayani, SKM, MKM

NIP. 198509092010012025 NIP. 197612201998032004

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 1058 / - 077.921
HARGA HARGA
SATUAN TOTAL

1

2
Test Kit Boraks,

3 Boraks ( 0-12000
mg/I ) 100 test
Pengawet Makanan
Test Kit Methanil

Methanil Yellow
( 0-140 mg/I ) 100 2 buah 1.406.000 2.812.000
Cepat Pewarna
test
Makanan
PPN 10% 1.551.764

PPK Pengadaan Barang/Jasa Kepala Puskesmas Kec.Duren Sawit
Rina Lukmana, SKM Sunersi Handayani, SKM, MKM

NIP. 198509092010012025 NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440

Nomor : 1059 / - 077.921
I. Dari Pihak Kuasa Pengguna Anggaran -PIHAK KESATU

Nama : dr. Rita Wedya Astuti
Jabatan : Kepala Puskesmas Kec. Duren Sawit
II.Dari Pihak Pengurus Barang-PIHAK KEDUA

Nama : Dumayesti Sinurat, Amd. Rad
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Kec. Duren Sawit
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan serah terima Pekerjaan Belanja
Program Kesling yang diserahkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dalam
keadaan baik dan cukup. Pekerjaan tersebut diatas telah diserahterimakan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen dan Kuasa Pengguna Anggaran sesuai Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan Nomor : 1058/ 077.921 tanggal 22 Maret 2021.

Kepala Puskesmas Kec.Duren Sawit Pengurus Barang
Sunersi Handayani, SKM, MKM Dumayesti Sinurat, Amd. Rad

NIP. 197612201998032004 NIP. 198107152007012017
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 13440
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 1059 / - 077.921
HARGA HARGA
SATUAN TOTAL

1

2
Test Kit Boraks,

3 Boraks ( 0-12000
mg/I ) 100 test
Pengawet Makanan
Test Kit Methanil

Methanil Yellow
( 0-140 mg/I ) 100 2 buah 1.406.000 2.812.000
Cepat Pewarna
test
Makanan
PPN 10% 1.551.764

Kepala Puskesmas Kec.Duren Sawit Pengurus Barang
Sunersi Handayani, SKM, MKM Dumayesti Sinurat, Amd. Rad

NIP.197612201998032004 NIP.198107152007012017
KWITANSI
No. : 001/PKM/K/VI/2021
Sudah terima dari : PUSKESMAS KECAMATAN DUREN SAWIT
Banyaknya uang : Tujuh Belas Juta Enam Puluh Sembilan Ribu Empat ratus Rupiah
Untuk pembayaran : Belanja Program Kesling
Sesuai SPP Nomor : 0955/-077.921 Tanggal 15 Maret 2021
Materai 10.000
Rp.
Rp 17.069.400,-
Aminuddin
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Aminuddin
No. Identitas : 21.5011.180565.0073
Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 021-27871000 / 021-7825322
Email : swmmedical@yahoo.com
dalam rangka pekerjaan “Belanja Alat Kesehatan/Alat Kesehatan Pakai Habis Umum”
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melalukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kota Administrasi Jakarta Timur dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Jakarta, 13 Januari 2021

PT. Falah Eka Cahya
Aminuddin
SURAT PERYATAAN
002/Admin-SWMmandiri/I/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Aminuddin
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : PT. Satya Wira Mandiri
dan atas Nama

Telepon / Fax. : 021-27871000 / 021- 7825322
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. perusahaan yang bersangkutan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan,tidak

Pailit,kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
2. dan/atau direksi yang berwenang menandatangani kontrak/ bertindak untuk dan
atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani hukuman pidana maupun
daftar hitam perusahaan.
3. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pada pelaksanaan ini perusahaan sedang
Dalam pengawasan pengadilan, pailit, kegiatan usahanya sedang dihentikan dan atau
Direksi atau kuasany sedang menjalani hukum pidana, saya sanggup dituntut dimuka
Pengadilan dan dimasukan kedalam Daftar Hitam.
4. Bukan Sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat daerah atau sedang mengambil
Cuti diluar tanggungan negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

PT.Satya Wira Mandiri
Aminuddin
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Aminuddin
Jabatan : Direktur
Berintak Untuk
: PT. Falah Eka Cahya
dan atas anama

Telepon/Fax : 021-2871000 / 021-7825322
Email : swmmedical@yahoo.com-satyawira@swmmedical.id
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Pendirian No. 06 tanggal 07 Juli 2006 Notaris Flora Primina Sari, SH, dan Akte Perubahan No.
01 tanggal 01 Juli 20015 Notaris VIVI NOVITA RANADIREKSA, SH., M.KN
2. Saya bukan sebagai pegawai negeri sipil, TNI Polri.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibatnpertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam.
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : __________
2. Status : Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat : __________
No. Telepon : __________

3.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________

4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha

D.Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______

terakhir
:
c. Bukti Laporan bulanan (tiga
: No. ________tanggal ______
bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______
2) PPh Pasal 23;
3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______
4) PPN
: No. ________tanggal ______
d. [Surat Keterangan Fiskal

(sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______
dan c)]
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]
Jabatan Pengalama Tahun

Tgl/bln/ Tingkat Profesi/
No Nama dalam n Kerja Sertifikat/
thn lahir Pendidikan pekerjaan (tahun) keahlian
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Kapasitas
Jenis atau Merk Kondisi Lokasi
Tahun Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat tipe
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri
kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
Pemberi Tugas/
Pejabat Tanggal Selesai
Nama Kontrak
Pembuat Pekerjaan Berdasarkan
No. Paket Lokasi Komitmen
Pekerjaan
Alamat/ No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10
(Sepuluh) Tahun Terakhir)
No. Nama Lokasi Pemberi Tugas/ Kontrak Tanggal Selesai

Paket Pejabat Pekerjaan
Pekerjaan Pembuat Berdasarkan
Bidang
Komitmen
Pekerjaan BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.


PT. Falah Eka Cahya
Materai 10.000
Aminuddin
Direktur

Edit B SPJ. PT - Falah Eka Cahya - Mart

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edit B SPJ. PT - Falah Eka Cahya - Mart

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Dengan melaksanakan kegiatan ini bagi Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

VIII. RencanaPembiyaan dan Anggaran

X. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Jakarta, 03 Maret 2021

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Kec.Duren Sawit Selaku KPA

Dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan BLUD Puskesmas

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah

Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/jasa sebagai berikut :

1 Test Kit Formalin Test Kit Formalin,

2 Test Kit Test Kit Rhodamin B,

Test Kit Boraks,

4 2 buah 1.600.000 3.200.000

5 Clorine Tablet Clorine Tablet 90 % 100 kg 60.000 6.000.000

Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih

Jakarta, 03 Maret 2021

Nomor : 0571/077.921 Kepada

Sehubungan dengan Nota Dinas dari pejabat pelaksana teknis kegiatan

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah

Adapun Kebutuhan barang/jasa sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut :

1 Test Kit Formalin Test Kit Formalin,

Test Kit Rhodamin B,

Test Kit Boraks,

4 Test Kit Methanil 2 buah 1.600.000 3.200.000

5 Clorine Tablet Clorine Tablet 90 %

Kepala Puskesmas Kec. Duren sawit

Sunersi Handayani, SKM, MKM

Jakarta, 05 Maret 2021

Nomor : 0891/077.921 Kepada

Sehubungan dengan Surat Keputusan Pengguna Anggaran No

1. Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah

Sebagai dasar pelaksanaan, berikut terlampir Harga Perkiraan Sendiri ( HPS )

PPK Pengadaan Barang/jasa

Rina Lukmana, SKM

KEGIATAN : Peningkatan Pelayanan BLUD

Test Kit Formalin Test Kit Formalin,

Test Kit Test Kit Rhodamin B,

Test Kit Boraks,

Test Kit Methanil

5 Clorine Tablet Clorine Tablet 90 % 100 kg 60.000 6.000.000

PPK Pengadaan Barang/Jasa

Rina Lukmana, SKM

Nomor : 0892/ 077.921 Jakarta, 05 Maret 2021

Demikian atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

dr. Rina Oktaviana

Lampiran : Belanja Program Kesling

Test Kit Formalin Test Kit Formalin,

Test Kit Test Kit Rhodamin B,

Test Kit Boraks,

Test Kit Methanil

5 Clorine Tablet Clorine Tablet 90 % 100 kg

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Test Kit Formalin Test Kit Formalin,

Test Kit Test Kit Rhodamin B,

Test Kit Boraks,

Test Kit Methanil

5 Clorine Tablet Clorine Tablet 90 % 100 kg 42.965 4.296.500

DAFTAR HADIR PANITIA PENGADAAN