PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
AMBULAN PUSKESMAS DI
UPTD PUSKESMAS TANGKAHAN
DURIAN

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LANGKAT
2022
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGKAHAN DURIAN
Jln. Medan-Banda Aceh Kecamtan Brandan Barat.Kode Pos 20857
Email: pusk.tkh.durian@gmail.com

Yth. Kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Langkat
Di Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : 441 / TU-12 / I / 2022

No Jenis Surat yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Pengajuan Permohonan Bantuan 1 (Satu) Dikirim dengan hormat

Ambulan Puskesmas di UPTD Unit untuk menjadi maklum
PUSKESMAS TANGKAHAN DURIAN
Kecamatan Brandan Barat KABUPATEN Demikian atas perhatian
LANGKAT dan terkabulnya kami
sampaikan terimakasih

Diterima Tangkahan Durian, Mei 2022

Pada tanggal: Kepala Uptd Puskesmas Tangkahan
Durian

Drs. Haeria, SKM.,MKM.

NIP : .................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGKAHAN DURIAN
Jln. Medan-Banda Aceh Kecamtan Brandan Barat.Kode Pos 20857
Email: pusk.tkh.durian@gmail.com

Tangkahan Durian, Mei 2022

Nomor : 441 / TU-12/I/2022

Lampiran : Penting
Perihal : 1 (satu) berkas
Permohonan Bantuan
Ambulan Puskesmas.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, Permohonan Tambahan Bantuan Ambulan
Puskesmas yang diharapkan dapat diberikan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat.
Mengingat mendesaknya kebutuhan Ambulan Puskesmas untuk meningkatkan pelayanan
terhadap masyarakat, terutama di bidang kesehatan, juga memenuhi persyaratan pasilitas Daerah
Tempat Perawatan di Puskesmas Tangkahan Durian, maka kami atas nama UPTD Puskesmas
Tangkahan Durian memberanikan diri mengajukan Permohonan Bantuan Ambulan puskesmas;
dengan harapan kiranya Bapak dapat membantu, sehingga rencana kami segera terwujud.
Demikian Permohonan Bantuan Ambulan Puskesmas ini kami buat, atas perhatian dan
terkabulnya permohonan ini tidak lupa kami haturkan terima kasih.

Mengetahui Kepala UPTD PUSKESMAS

Kepala Dinas Kesehatan KABUPATEN LANGKAT TANGKAHAN DURIAN

SUPENA DIPRAJA,S.IP,MM.
Pembina IV/a
NIP. 1961002 198307 1 001 ENA RUSYANA
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN KENDARAAN AMBULAN PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS TANGKAHAN DURIAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANGKAT
TAHUN 2022

1. PENDAHULUAN

Pertumbuhan ekonomi, pendidikan, sosial budaya serta teknologi akhir-akhir ini semakin pesat
perkembangannya, didukung oleh tertatanya sistem otonomi daerah yang terfokus pada tiap –tiap
bidang untuk senantiasa diperbaiki, dibangun dan disempurnakan dari waktu ke waktu untuk
kesejahteraan bagi masyarakat yang berada dalam suatu daerah.

Secara umum dalam pandangan singkat faktor kesehatan seseorang menjadi satu syarat utama
terjadinya suatu perkembangan,pembangunan, perbaikan dll. Seiring dengan kesehatan itulah
seseorang dapat berkarya mengekspresikan idenya dan bekerja untuk selalu memperbaiki
kehidupan, karier dan tanggung jawab bagi diri dan keluarganya. Serta untuk masyarakat sekitar
maupun Bangsa dan negaranya.

2. LATAR BELAKANG

Masalah kesehatan selalu mendapat perhatian khusus dari pemerintah karena kesehatan sangat
mencakup segala aspek rutinitas dalam segala bidang. Itulah yang terkadang masih menjadi satu
masalah bagi masyarakat terutama mengenai sarana dan prasarana meski pemerintah telah
mencanangkan program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) bagi masyarakat yang khususnya
kurang mampu.

Namun demikian segalanya memang berada dalam garis keterbatasan mengingat banyaknya hal
yang harus diurus oleh pemerintah di luar bidang kesehatan. Sebagai contoh adalah masalah
Emergency/Transportasi pasien Gawat darurat yang sampai saat ini terasa masih kurang
seimbang dengan jumlah masyarakat dalam satu kuota tertentu terutama di daerah Kecamatan
dan Desa.
Dapat dibayangkan dalam satu Kecamatan Brandan Barat Kabupaten Langkat terdapat ratusan
ribu orang dengan hanya satu unit ambulans saja sebagai sarana yang dipersiapkan untuk
mengurusi masalah medis di daerah ini. Di samping itu prosedur penggunaannya pun terkadang
tidak dapat maksimal untuk sepenuhnya dapat digunakan oleh masyarakat mengingat biaya yang
dikeluarkan juga cukup tinggi dan hal itu terasa berat dirasakan terutama bagi mereka yang
kurang mampu secara ekonomi.

3. PERMASALAHAN

Kondisi geografis Uptd Puskesmas Tangkahan Durian Kabupaten Langkat yang cukup jauh dari
Rumah Sakit Umum, menjadi kendala klasik bagi pelayanan kesehatan warga yang sakit. Belum
lagi belum adanya kendaraan ambulan Puskesmas Daerah Tempat Perawatan dan tidak cocok
untuk membawa orang sakit ke Puskesmas atau RSU, menjadi kendala tambahan yang membuat
kami sangat prihatin.

Sementara tuntutan masyarakat terhadap pelayanan Pemerintah Desa Tangkahan Durian Brandan
Barat Kabupaten Langkat Jabar, sangat besar agar kami mampu menyediakan sarana angkutan
bagi warga yang memerlukan pelayan kesehatan ke Puskesmas atau RSU.

Di sisi lain, kemampuhan keuangan Pemerintah Desa Tangkahan Durian belum mampu
mewujudkan tuntutan tersebut. Pendapatan Asli Desa (PAD) yang sangat kecil, Bantuan Alokasi
Dana untuk Desa (ADD) dari Pemerintah Kabupaten Langkat yang tidak memungkinkan untuk
diposkan pada pembelian kendaraan Ambulan Desa, membuat program Ambulan Desa belum
juga bisa terwujud.
4. MAKSUD DAN TUJUAN

Dengan latar belakang seperti itulah kendaraan Ambulan Desa yang kami programkan sejak
lama namun belum juga terwujud, mempunyai:

a. Maksud

1. Memberikan dan meningkatkan pelayanan Pemerintah Desa pada masyarakat.

2. Menunjang kelancaran masyarakat mendapat pelayanan kesehatan secara cepat, mudah, murah
dan nyaman terutama bagi masyarakat yang tidak mampu.

3. Memenuhi persyaratan sebagai Desa Siap Siaga yang harus memiliki ambulan Desa.

b. Tujuan

1. Memberikan layanan emergency bagi pasien gawat darurat.

2. Pelayanan angkutan jenazah dengan biaya sangat murah.

3. Mempercepat evakuasi pasien dari kediamannya dengan prosedur mudah. Cepat dan siap 24 Jam.

4. Kepedulian terhadap sesama untuk tujuan sosial kemasyarakatan secara luas menyeluruh.

5. Membantu pihak Pemerintah/Rumah sakit swasta apabila sewaktu waktu diperlukan untuk
membawa pasien rujukan dan sebagainya. Yang karena suatu hal ambulans milik pemerintah
sedang tidak dapat digunakan sehingga tidak perlu menunggu terlalu lama untuk menangani
pasien.

5. SASARAN

Ambulan Desa yang telah lebih dari 3 tahun menjadi program Pemerintah Desa Tangkahan
Durian namun belum juga terwujud karena kendala pendanaan, memiliki sasaran:

1. Tercapainya Indeks Pembangunan Manusia (IPM) di Desa Tangkahan Durian Brandan Barat
Kabupaten Langkat .

2. Tercapainya tarap kesehatan masyarakat yang baik.

3. Tercapainya peran Pemerintah Desa dalam menyukseskan program Desa Siap Siaga.

6. PEMANFAATAN

a. Ambulan Desa apabila terwujud dapat memberikan manfaat:

1. Dapat memberikan pelayanan cepat, murah, dan mudah pada masyarakat; terutama masyarakat
yang tidak mampu.

2. Dapat menekan kejadian-kejadian yang tidak diharapkan karena lambatnya pelayanan kesehatan.

3. Dapat menekan biaya pelayanan kesehatan masyarakat.

b. Sedangkan penerima manpaatnya:

1. Seluruh masyarakat Desa Tangkahan Durian Brandan Barat Kabupaten Langkat .

2. Masyarakat sekitar Desa Tangkahan Durian yang Desanya belum memiliki ambulan Desa.
7. KEBUTUHAN BIAYA

Kebutuhan pengadaan kendaraan Ambulan Desa ini diperkirakan sebanyak Rp. 120.000.000
(Seratus Dua Puluh Juta Rupiah) untuk pembelian mobil sekelas Suzuki APV atau sejenisnya.

8. RENCANA PENGELOLAAN AMBULAN DESA

a. Pengelola

Susunan Pengelola ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa Tangkahan Durian
(Terlampir).

b. Pengelolaan

Pengelolaan Ambulan Desa Tangkahan Durian direncanakan sebagai berikut:

1. Biaya akan ditekan semurah mungkin dengan menghitung pengeluaran untuk sopir, kas ambulan
untuk pemeliharaan, dan BBM. Sipatnya fleksibel sesuai jarak tempuh.

2. Biaya direncanakan subsidi silang. Masyarakat golongan mampu akan dikenakan tarif normal.
Sedangkan masyarakat tidak mampu akan dikenakan biaya alakadarnya atau bahkan gratis.

3. Akan dialokasikan dana pemeliharaan dan dana subsidi untuk masyarakat miskin dari APBDes
(Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa) Tangkahan Durian setiap tahunnya.

4. Ambulan Desa ini akan siap selama 24 jam setiap harinya dengan pelayanan cepat. Pemerintah
Desa akan membuat kontrak kesepakatan dengan sopir yang ditunjuk agar bersedia
melaksanakan kewajiban mengoperasikan Ambulan Desa sesuai ketentuan.

5. Akan dilakukan pemeliharaan/perbaikan rutin agar Ambulan Desa tersebut dalam kondisi selalu
siap pakai.

c. Peraturan Desa (Perdes) Tentang Ambulan Desa.

Kami Pemerintah Desa dan BPD (Badan Permusyawaratan Desa) Tangkahan Durian telah
menetapkan Peraturan Desa (Perdes) Tentang Ambulan Desa.
(Perdes tentang Ambulan Desa Terlampir)

9. PENUTUP

Demikian Proposal Permohonan Bantuan Pengadaan Ambulan Desa ini, kami menyadari
proposal ini jauh dari sempurna, namun tidak mengurangi harapan kami sudi kiranya PT.
Pertamina (Persero) mengabulkannya.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tangkahan Durian, April 2014.

KEPALA DESA

ENA RUSYANA
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGKAHAN DURIAN
Jln. Medan-Banda Aceh Kecamtan Brandan Barat.Kode Pos 20857

KONTAK DESA TANGKAHAN DURIAN

1. Alamat Surat : Kantor Kepala Desa Tangkahan Durian

Jln. Medan-Banda Aceh Kecamtan Brandan
Barat.Kode Pos 20857 Tangkahan Durian
Brandan Barat Kabupaten Langkat
2. E-Mail : Tangkahan Duriandesa@gmail.com
3. No. Telp. : 082319217777 (Ena Rusyana, Kepala Desa)
08231575922 (Kamaludin, Sekretaris Desa)
081320355680 (Hj. Elin Karmila A.M.Keb, Bidan
Desa)

KEPALA DESA

ENA RUSYANA
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGKAHAN DURIAN
Jln. Medan-Banda Aceh Kecamtan Brandan Barat.Kode Pos 20857

JARAK TERHADAP PASILITAS KESEHATAN

DARI DESA TANGKAHAN DURIAN

1. Ke Puskesmas Rancah : 14 KM
2. Ke RSUD Kabupaten Langkat : 50 KM
3. Ke RSUD Kota Banjar : 23 KM
4. Ke RS Banjar Patroman : 22 KM
5. Ke RS Idaman Banjar : 23 KM

PETUGAS DAN FASILITAS

KESEHATAN DESA TANGKAHAN DURIAN

1. POSKESDES : 1 Buah .

2. Bidan Desa : 1 Orang.

3. Pos Yandu : 8 Buah

KEPALA DESA

ENA RUSYANA
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGKAHAN DURIAN
Jln. Medan-Banda Aceh Kecamtan Brandan Barat.Kode Pos 20857

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENA RUSYANA

Jabatan : Kepala Desa Tangkahan Durian
Alamat : Dusun Sidamulya RT 02/ RW 13
Desa Tangkahan Durian Brandan Barat

Berkenaan Permohonan bantuan Ambulan Desa yang kami ajukan; dengan ini kami menyatakan
kesanggupan :

1. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan sesuai proposal yang kami ajukan sebaik-

baiknya.
2. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan selambat-lambatnya 3 ( tiga )
bulan setelah bantuan diterima.
3. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dalam pertanggungjawaban
penggunaan bantuan tidak sesuai dengan proposal yang kami ajukan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tangkahan Durian, April 2022

Lurah Tangkahan Durian

Materai
Rp. 10.000,-
ENA RUSYANA