TABEL 72

PERSENTASE SARANA AIR MINUM YANG DILAKUKAN PENGAWASAN

PUSKESMAS …………
TAHUN …………

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PEMERIKSAAN

JUMLAH
NO PUSKESMAS DESA SARANA AIR JUMLAH SARANA JUMLAH
JUMLAH
MINUM JUMLAH SARANA AIR
AIR MINUM DGN SARANA AIR
SARANA AIR % % % MINUM %
RESIKO RENDAH+ MINUM DIAMBIL
MINUM DI IKL MEMENUHI
SEDANG SAMPEL
SYARAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

TABEL 73

JUMLAH KK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT PUSKESMAS DAN DESA
PUSKESMAS …………
TAHUN …………

JAMBAN SEHAT SEMI JAMBAN SEHAT PERMANEN KELUARGA DENGAN AKSES

SHARING/KOMUNAL
PERMANEN (JSSP) (JSP) TERHADAP FASILITAS
NO PUSKESMAS DESA JUMLAH KK SANITASI YANG LAYAK
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH (JAMBAN SEHAT)
SARANA KK PENGGUNA SARANA KK PENGGUNA SARANA KK PENGGUNA
JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0!
5 0 0 0 #DIV/0!
6 0 0 0 #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 #DIV/0!
12 0 0 0 #DIV/0!
13 0 0 0 #DIV/0!
14 0 0 0 #DIV/0!
15 0 0 0 #DIV/0!
16 0 0 0 #DIV/0!
17 0 0 0 #DIV/0!
18 0 0 0 #DIV/0!
19 0 0 0 #DIV/0!
20 0 0 0 #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
TABEL 74

DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

PUSKESMAS …………
TAHUN …………

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

JUMLAH DESA/ DESA MELAKSANAKAN DESA STOP BABS
NO PUSKESMAS DESA DESA STBM
KELURAHAN STBM (SBS)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Sumber: ………………… (sebutkan)

* SBS (Stop Buang Air Besar Sembarangan)
TABEL 75

PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU) MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT PUSKESMAS DAN DESA
PUSKESMAS …………
TAHUN …………

TTU YANG ADA TTU MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN
SARANA PENDIDIKAN JUMLAH RUMAH SAKIT TEMPAT IBADAH PASAR JUMLAH TOTAL
KESEHATAN SD/MI SMP/MTs SMA/MA PUSKESMAS
NO PUSKESMAS DESA TEMPAT TTU UMUM
RUMAH IBADAH PASAR YANG
SMP/ PUSKES ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
SD/MI SMA/MA SAKIT ADA % % % % % % % %
MTs MAS
UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
14 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
19 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

TABEL 76

TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT PUSKESMAS DAN DESA
PUSKESMAS …………
TAHUN …………

TPM YANG ADA TPM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

MAKANAN MAKANAN JUMLAH TPM

JAJANAN/ RUMAH MAKAN/ DEPOT AIR MINUM
RUMAH JASA BOGA JAJANAN/KANTIN/SENT MEMENUHI SYARAT
NO PUSKESMAS DESA DEPOT AIR KANTIN/ JUMLAH TPM RESTORAN (DAM)
RA MAKANAN JAJANAN KESEHATAN
JASA BOGA MAKAN/RESTO
MINUM (DAM) SENTRA YANG ADA
RAN
MAKANAN
JAJANAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % TOTAL %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
14 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
16 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
17 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
18 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
19 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
20 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

 PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK) MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA KLATEN
TAHUN .......
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN
PENDUDUK YANG
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM) MEMILIKI AKSES
SUMUR GALI TERLINDUNG SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN AIR MINUM LAYAK

MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
NO DESA PENDUDUK MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT
SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

%
1 3 4 5 6 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!