KUISIONER VERIFIKASI PISPK

PUSKESMAS KARANGNONGKO

Nama Responden :

Nama KK :

Alamat :

No HP/ Telp :

Pendidikan Terakhir :

Jumlah Anggota keluarga : ...... orang Usia >15 tahun :.... orang

Metode wawancara

NO PERTANYAAN YA TIDAK LUPA

1 Apakah petugas puskesmas pernah datang mendata
PISPK ?
2 Apakah petugas melakukan wawancara kepada semua
anggota keluarga diatas usia 15 tahun ?
3 Apakah petugas melakukan pengukuran tekanan darah
kepada semua anggota keluarga diatas usia 15 tahun ?
4 Apakah petugas melakukan penyuluhan dengan media
PINKESGA ?
5 Apakah petugas melihat buku KIA (jika ada balita )
6 Apakah petugas melihat kartu JKN ?
7 Apakah petugas melihat kartu KB ? (jk responden PUS)

Metode Pengamatan

NO ADA TIDAK ADA

1 Adakah stiker PISPK ?
2 Adakah tanda dari petugas di stiker PISPK yang
merupakan faktor resiko keluarga tersebut ?

Ada berapa indikator yang di beri tanda ?.......

Verifikator

(...........................................)