1

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR: 18 TAHUN 2001
TANGGAL: 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DI BIDANG SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saeful Akhyar, SKM.
NIP : 19711211 199503 1 002
Pangkat/Golongan ruang / TMT : III d / PenataTk. I
Jabatan : Ka. Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Kebondalem Lor
Menyatakan bahwa saya sebagai Sanitarian Puskesmas Kebondalem Lor
Telah melakukan kegiatan pelayanan di bidang sanitarian sebagai berikut :

No, Uraian Kegiatan Tanggal Satuan JML JML Keterangan / bukti fisik
Hasil Vol. AK
Kegt.
1 2 3 4 5 6 7
2

No, Uraian Kegiatan Tanggal Satuan JML JML Keterangan / bukti fisik
Hasil Vol. AK
Kegt.
1 2 3 4 5 6 7
3
4

No, Uraian Kegiatan Tanggal Satuan JML JML Keterangan / bukti fisik
Hasil Vol. AK
Kegt.
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebondalem Lor, 31 Desember 2020

Plt. Kepala Puskesmas
Kebondalem Lor

drg. Ni Luh Srimuliawati

NIP. 19710626 201001 2 004
5

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan / bukti fisik

Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

4
6

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan / bukti fisik

Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

10

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebondalem Lor,………………………
Atasan Langsung

Saeful Akhyar, SKM.

NIP. 140 318 239

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN
7

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR: 18 TAHUN 2001
TANGGAL: 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DI BIDANG SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saeful Akhyar, SKM.
NIP : 140 318 239
Pangkat/Golongan ruang / TMT : III b / Penata Muda Tk I
Jabatan : Ka. Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Kebondalem Lor
Menyatakan bahwa :
Nama : Widi Is Arum
NIP : 140 329 970
Pangkat/Golongan ruang / TMT : Penata Muda / III a / 1 April 2007
Jabatan : Sanitarian
Unit kerja : Puskesmas Kebondalem Lor
Telah melakukan kegiatan pelayanan di bidang sanitarian sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /

Hasil Volume AK bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebondalem Lor,………………………
Atasan Langsung

Saeful Akhyar, SKM.

NIP. 140 318 239
8

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR: 18 TAHUN 2001
TANGGAL: 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DI BIDANG SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saeful Akhyar, SKM.
NIP : 140 318 239
Pangkat/Golongan ruang / TMT : III b / Penata Muda Tk I
Jabatan : Ka. Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Kebondalem Lor
Menyatakan bahwa :
Nama : Widi Is Arum
NIP : 140 329 970
Pangkat/Golongan ruang / TMT : Penata Muda / III a / 1 April 2007
Jabatan : Sanitarian
Unit kerja : Puskesmas Kebondalem Lor
Telah melakukan kegiatan pelayanan di bidang sanitarian sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan / bukti fisik

Hasil Volume AK
Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7

2
9

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan / bukti fisik

Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

9
10

10

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebondalem Lor,………………………
Atasan Langsung

Saeful Akhyar, SKM.

NIP. 19711211 199503 1 002