b) Perpipaan - Keran Umum

Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan AIR MINUM

Perpipaan-Keran Umum (PP-KU)
I. Informasi Umum
A. Lokasi Perpipaan - Keran Umum dan spesifikasinya
(Catat informasi lokasi dan spesifikasi dan beri tanda “Tidak Sesuai/TS” jika tidak sesuai)
Alamat rumah Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

Tambahan informasi lokasi: Tanggal kunjungan/IKL:

Koordinat GPS:

Tahun konstruksi perpipaan Perkiraan jumlah anggota rumah tangga yang dilayani oleh PP-RS
sambungan rumah (Pilih jumlah anggota yang sesuai di bawah ini, )
1-10 11-50 50+
Apakah rumah terletak di daerah Lingkari jawaban yang sesuai Jika Ya, jelaskan frekuensi banjir, lama dan tingkat
banjir? keparahannya
Tidak tahu Tidak Ya

B. Kefungsian Sistem
(Lingkari “YA” atau “TIDAK” untuk mengetahui air tersedia dalam PP-RS atau tidak). Jika “TIDAK” sebutkan rinciannya seperti rusak atau
ada komponen yang hilang, air tidak ada atau terbatas dsb ) dan lanjut ke Bagian II. Catat upaya perbaikan di Bagian III untuk memastikan
PP-SR ada airnya.

Apakah saat ini air tersedia dalam PP-RS? Jika “TIDAK” sebutkan: ......................………………………,lanjut ke Bagian II.

Ya Tidak
C. KONDISI CUACA
(Pastikan kondisi cuaca dan presipitasi 48 jam sebelum IKL dengan memilih dan melingkari pilihan kondisi di bawah ini). Jika
ada perubahan maka lingkari pilihan lebih dari satu. Informasi lain dapat dicatat di Bagian III.

Temperatur 0-15o Celsius 15-30o Celsius >30o Celsius

Presipitasi Hujan lebat hujan panas
D. INFORMASI TENTANG SAMPEL AIR
Catat semua informasi tentang sampel air secara rinci di bawah ini selama IKL. Termasuk informasi parameter yang diuji.
Tulis “Tidak Sesuai” jika informasi yang ada tidak sesuai. Parameter tambahan dapat dicatat di Bagian III.

Apakah sampel diambil?

Tidak Ya Sampel diambil? Lokasi sampel No. sampel/Kode

Parameter lain Parameter lain Parameter lain

E. coli atau Thermotolerant (faecal)
Parameter yang diuji coliforms

hasil satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan

Hasil dan satuan

 E. Pengolahan Air Sebelum Air Diambil
(Jawab pertanyaan dengan memberi tanda R pada kotak yang sesuai dan informasi lain jika ada)

□ Tidak ada pengolahan di PP-RS

□ Klorin langsung dimasukkan ke dalam PP-RS, sebutkan dosis dan frekuensi:

□ Lainnya: Sebutkan (metode dan frekuensi)

Catatan:
1. Jika lebih banyak sumber dari sumber gali untuk masyarakat, atau jika ada sumber lair lain untuk masyarakat(e.g. springs, boreholes), lakukan IKL untuk
setiap SAM dengan menggunakan form IKL sesuai jenisnya.
2. Jika pemakai air menyimpan airnya sebelum dipakai, maka lakukan IKL pula dengan menggunakan form IKL untuk PAM-RT.

II. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

PENTING: Baca catatan di bawah ini sebelum melakukan IKL

1. Jawab setiap pertanyaan dengan memberi tanda () di boks yang sesuai. Sebagai pedoman, rujuklah pada nomor yang
menunjukkan faktor risiko yang dilustrasikan pada gambar di bawah ini yang berhubungan dengan setiap pertanyaan di setiap
pertanyaan IKL. Catatan: faktor risiko tersebut adalah faktor risiko yang umum ditemui; jika ada faktor risiko lain yang sesuai
dengan kondisi lokal maka tambahkan pertanyaan. Mengacu juga pada Lembar Fakta Teknis untuk informasi setiap komponen
dari PP - KU.
Jika tidak ada risiko yang ditemui atau tidak ada yang sesuai dengan pertanyaan, beri tanda pada kotak “TIDAK”.
2.
Jika tidak ada risiko ditemukan maka beri tanda pada kotak “Ya”. Untuk situasi penting yang memerlukan perhatian, catat upaya
3. yang perlu dilakukan pada kolom yang telah disediakan. Catatan tersebut akan bermanfaat untuk mengembangkan rencana
perbaikan terlebih dahulu. Pertimbangkan upaya yang segera dapat dilakukan yang tidak/sedikit membutuhkan biaya. Sebagai
pedoman, aculah dan pertimbangkan upaya yang segera dapat dilakukan yang tidak/sedikit membutuhkan biaya.

1
Pertanyaan IKL Tidak Ya Tidak Apa upaya yang
(risiko) Berlak diperlukan?
u
Apakah ada titik kebocoran antara sumber dan reservoir?
1 Kebocoran pipa antara sumber dan reservoir dapat menyebabkan
berkurangnya tekanan sehingga berisiko terjadinya kontaminasi □ □ □
Apakah ada kotak pemecah tekanan, apakah kotak ditutup secara
tidak saniter?
2 Kotak pemecah tekanan air berfungsi untuk menyeimbangkan
tekanan aliran air dan jika tidak tertutup secara saniter maka akan
□ □ □
berisiko terjadinya kontaminasi
Jika ada reservoir:
Apakah lubang inspeksi tertutup secara tidak saniter?
3 Lubang inspeksi yang tidak saniter dapat menyebabkan kontaminan □ □ □
masuk ke dalam reservoir
Apakah ada pipa udara yang tidak tertutup secara saniter?
4 Pipa udara yang tidak tertutup secara saniter dapat menyebabkan
kontaminan masuk ke dalam pipa air □ □ □
Apakah reservoir retak atau bocor?
5 Reservoir yang retak atau bocor dapat berisiko masuknya
kontaminan ke dalam reservoir.
□ □ □
Apakah ada kebocoran di sistem distribusi?
Kebocoran di sistem distribusi dapat menurunkan tekanan air
6 sehingga berisiko terjadi aliran balik yang dapat bersiko terjadinya □ □ □
kontaminasi
Apakah area sekitar keran umum tidak dipagari (dinding batu
kering dan/pagar yang tidak lengkap)?
7 Area keran umum yang tidak dipagari dapat memudahkan binatang □ □ □
masuk dan mengotori area sekitar keran atau keran.
Apakah air terakumulasi di bawah keran sehingga memerlukan
perbaikan saluran pembuangan?
8 Air yang terakumulasi di bawah kran dan menggenang dapat □ □ □
menyebabkan kontaminasi
Apakah ada ekskreta (tinja dan urin) dalam radius 10 meter dari
keran?
9 Adanya ekskreta dalam radius 10 meetr dapat menyebabkan risiko □ □ □
kontaminasi
Apakah sambungan antara lantai dan pipa keran (plinth) retak
atau rusak?
10 Adanya keretakan antara lantai dan pipa keran dapat menyebabkan
masuknya kontaminan ke dalam sistem perpipaan
□ □ □
Apakah keran bocor?
11. Keran yang bocor dapat menyebabkan risiko kontaminasi □ □ □
Total risiko yang terindentifikasi: ........ /11

2
III. RINCIAN TAMBAHAN— catatan, observasi, rekomendasi

Sertakan foto untuk menambah informasi yang diperlukan.

IV. RINCIAN INSPEKSI

Nama Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Instansi/Unit inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Tugas/Jabatan Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan …………………………………………………………………… Tanggal: ……………….

Nama penanggung jawab sumur: ……………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan (jika ada): …………………………………………………………………… Tanggal: ……………….