Form IKL PKAM Versi E-Monev PKAM KUALIATS SAB MASYARAKAT

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR GALI
A. DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
 Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban “Ya”,
maka masuk kategori AT.
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan tanah ?
2 Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak ?
3 Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak kedap air dan lebar kurang dari 1m ?
4 Apakah tidak ada saluran pembuangan air yang baik?
5 Apakah tali dan ember pada sumur gali diletakan di lantai sumur, sehingga ada kemungkinan
mencemari air sumur?
6 Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur?
7 Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan jarak
≤ 10 m?
8 Tidak dilengkapi pagar peklindung
JUMLAH
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR POMPA TANGAN
A. DATA UMUM
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
1 Apakah lantai di sekeliling sumur pompa tangan tidak kedap air dan lebar minimal 1m ?
3 Apakah sumur pompa tangan tidak mempunyai pagar dan atau rusak?
4 Apakah ditemukan dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai kurang rapat/lepas
sehingga memungkinkan ada rembesan air ke dalam sumur ?
≤ 10m ?
JUMLAH
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

SUMUR BOR DENGAN POMPA
A. DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas : PUSKESMAS NALUMSARI I

2 Desa : PRINGTULIS
3 Kode Sarana : 01
4 Pemilik Sarana : Nn. ZAHRA
5 Alamat : Dukuh Gajihan Rt 2 Rw 1 Pringtulis
6 Tanggal Kunjungan : 1 agustus 2022
B. KUALITAS FISIK AIR. Ya Tidak
1 Keruh : V
2 Berbau : V
3 Berasa : V
4 Berwarna : V
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban “Ya”, maka
masuk kategori AT.

1 Ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan radius ≤ 10m?
V
2 Apakah sumur bor tidak tertutup dan tidak diplester (kedap air)? V
3 Apakah reservoir/bak penampung tidak tertutup dan tidak diplester ( ada potensi terjadinya pencemaran)?
V
4 Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi? V
5 Apakah reservoir/bak penampung dikuras lebih dari 3 bulan sekali? V
6 Reservoir karatan atau berlumut V
7 Tidak ada pemberian desinfektan air minum secara berkala pada reservoir/bak penampung V
JUMLAH 2 9
D. REKOMENDASI
Dari hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan yang telah kami lakukan, diketahui bahwa kondisi sarana air minum di rumah
Bapak Bambang berisiko rendah (< 25%) atau ada 18,18%.
Nalumsari, 1 Agustus 2022

(Bambang P.) (MARSINEM, SKM )

MOBIL TANGKI/TERMINAL AIR
A. DATA UMUM
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
masuk kategori AT.
1 Apakah bak/tangki tidak tertutup?

2 Apakah bak/ tangki bagian atas ada retakan atau kebocoran?
3 Apakah di atas bak/ tangki kotor, banyak debu dan berlumut?
4 Apakah slang penyalur dalam kondisi kotor?
5 Apakah kran air dan terminal air bocor atau rusak ?
6 Apakah dalam tangki atau bak terdapat endapan/lumut ?
7 Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan sekali
JUMLAH
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

PERLINDUNGAN MATA AIR
A. DATA UMUM
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
masuk kategori AT.
1 Apakah bangunan pelindung mata air tertutup?

2 Apakah ada kerusakan pada dinding bangunan pelindung mata air?
3 Apakah pipa peluapan dipasang tidak dipasang pelindung vektor/binatang?
4 Apakah tidak ada pagar/pelindung di sekeliling mata air?
5 Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan jarak ≤ 10m ?
6 Apakah ada aktivitas yang berpotensi mencemari mata air ?

JUMLAH
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

PERPIPAAN
A. DATA UMUM
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
masuk kategori AT.

1 Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa distribusi?
2 Apakah reservoir/bak penampung air tidak memenuhi syarat (tidak tertutup, ada kebocoran/retak)?
3 Apakah ada endapan atau lumut pada reservoar/bak penampung?

4 Apakah terjadi bencana seperti gempa, banjir/banjir bandang setelah penanaman pipa?
JUMLAH
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PERPIPAAN NON PDAM

(SARANA AIR MINUM PERPIPAAN NON PERUSAHAAN AIR MINUM/KOMUNAL)
A. DATA UMUM
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban “Ya”, maka masuk
kategori AT

1 Apakah sumber air yang didistribusikan tidak terlindung dari pencemaran?
2 Apakah tidak ada pengolahan (filtrasi dan atau disinfeksi) sebelum air didistribusikan?
3 Apakah ada kebocoran pada sistem distribusi sehingga berisiko menimbulkan pencemaran?
4 Apakah reservoir tidak terlindung dari pencemaran)
5 Apakah terjadi bencana seperti gempa setelah penanaman pipa
JUMLAH
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
PENAMPUNGAN AIR HUJAN
A. DATA UMUM
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
B. KUALITAS FISIK AIR Ya
1 Keruh
2 Berbau
3 Berasa
4 Berwarna
masuk kategori AT.
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya
1 Apakah atap kotor ?

2 Apakah talang air kotor?
3 Apakah tidak ada saringan pada lubang pengisian?
4 Apakah lubang pemeriksaan (man hole) tidak tertutup rapat ?
5 Apakah bangunan tidak kedap air atau retak ?
6 Apakah pipa peluap tidak ditutup dengan kain kasa ?
7 Apakah ada kran bocor ?
8 Apakah bak penampung dikuras lebih dari 1 bulan sekali
9 Apakah bak penampungan berlumut
10 Apakah tidak dilakukan desinfeksi
JUMLAH
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Tidak
Tidak
A. DATA UMUM
2 Desa : PRINGTULIS
3 Kode Sarana : 03
4 Pemilik Sarana : Ibu RATNA
6 Tanggal Kunjungan : 6 Agustus 2022
1 Keruh : V
2 Berbau : V
3 Berasa : V
4 Berwarna : V
C. DATA
BilaKHUSUS
hasil pengamatan
PENILAIAN salahRISIKO
satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban “Ya”, Ya Tidak
1 Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan tanah ? V
2 Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak ? V
3 Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak kedap air dan lebar kurang dari 1m ? V
4 Apakah tidak ada saluran pembuangan air yang baik? V
mencemari air sumur? V
6 Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur? V
≤ 10 m? V
8 Tidak dilengkapi pagar pelindung V

JUMLAH 3 9
D. REKOMENDASI
Ibu Ratna berisiko sedang dengan prosentase : 25%.

(Ibu RATNA) (.MARSINEM, SKM)

A. DATA UMUM

2 Desa : PRINGTULIS
3 Kode Sarana : 05
4 Pemilik Sarana : Ibu DEWI ERNAWATI
1 Keruh : V
2 Berbau : V
3 Berasa : V
4 Berwarna : V
1 Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan tanah ? V
2 Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak ? V
3 Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak kedap air dan lebar kurang dari 1m ? V
V
mencemari air sumur? V
6 Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur? V
≤ 10 m? V
8 Tidak dilengkapi pagar pelindung V

JUMLAH 4 8
D. REKOMENDASI
Ibu Dewi berisiko sedang dengan prosentase : 33,33%.

(Ibu DEWI ERNAWATI) (.MARSINEM, SKM)
A. DATA UMUM

2 Desa : PRINGTULIS
3 Kode Sarana : 01
4 Pemilik Sarana : Nn. ZAHRA
1 Keruh : V
2 Berbau : V
3 Berasa : V
4 Berwarna : V
masuk kategori AT.
V
2 Apakah sumur bor tidak tertutup dan tidak diplester (kedap air)? V
V
4 Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi? V
5 Apakah reservoir/bak penampung dikuras lebih dari 3 bulan sekali? V
6 Reservoir karatan atau berlumut V
7 Tidak ada pemberian desinfektan air minum secara berkala pada reservoir/bak penampung V
JUMLAH 2 9
D. REKOMENDASI
Bapak Bambang berisiko rendah (< 25%) atau ada 18,18%.

(Bambang P.) (MARSINEM, SKM )

A. DATA UMUM
2 Desa : PRINGTULIS
3 Kode Sarana : 02
4 Pemilik Sarana : Ny. MARTINA
1 Keruh :
V
2 Berbau :
V
3 Berasa :
V
4 Berwarna :
V
masuk kategori AT.
V
2 Apakah sumur bor tidak tertutup dan tidak diplester (kedap air)?
V
V
4 Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi?

V
5 Apakah reservoir/bak penampung dikuras lebih dari 3 bulan sekali?
V
6 Reservoir karatan atau berlumut
V
7 Tidak ada pemberian desinfektan air minum secara berkala pada reservoir/bak penampung
V
JUMLAH 2 9
D. REKOMENDASI
Ibu Martina berisiko rendah (< 25%) atau ada 18,18%.

(Ny. MARTINA) (MARSINEM, SKM )

A. DATA UMUM
2 Desa : PRINGTULIS
3 Kode Sarana : 04
4 Pemilik Sarana : Ibu MUJI HARTINI

1 Keruh :
V
2 Berbau :
V
3 Berasa :
V
4 Berwarna :
V
masuk kategori AT.

V
2 Apakah sumur bor tidak tertutup dan tidak diplester (kedap air)?
V
V
4 Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi?

V
5 Apakah reservoir/bak penampung dikuras lebih dari 3 bulan sekali?
V
6 Reservoir karatan atau berlumut
V
7 Tidak ada pemberian desinfektan air minum secara berkala pada reservoir/bak penampung
V
JUMLAH 2 9

D. REKOMENDASI
Ibu Muji Hartini berisiko rendah (< 25%) atau ada 18,18%.

(Ibu Muji Hartini) (Marsinem, SKM )

Form IKL PKAM Versi E-Monev PKAM KUALIATS SAB MASYARAKAT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form IKL PKAM Versi E-Monev PKAM KUALIATS SAB MASYARAKAT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR GALI

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR POMPA TANGAN

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Lokasi Puskesmas : PUSKESMAS NALUMSARI I

C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak

Nalumsari, 1 Agustus 2022

(Bambang P.) (MARSINEM, SKM )

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak

1 Apakah bak/tangki tidak tertutup?

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak

1 Apakah bangunan pelindung mata air tertutup?

6 Apakah ada aktivitas yang berpotensi mencemari mata air ?

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak

3 Apakah ada endapan atau lumut pada reservoar/bak penampung?

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PERPIPAAN NON PDAM

C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak

C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya

1 Apakah atap kotor ?

8 Tidak dilengkapi pagar pelindung V

Nalumsari, 6 Agustus 2022

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR GALI

1 Lokasi Puskesmas : PUSKESMAS NALUMSARI I

C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak

8 Tidak dilengkapi pagar pelindung V

Nalumsari, 11 Agustus 2022

1 Lokasi Puskesmas : PUSKESMAS NALUMSARI I

C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak

Nalumsari, 1 Agustus 2022

(Bambang P.) (MARSINEM, SKM )

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Lokasi Puskesmas : PUSKESMAS NALUMSARI I

5 Alamat : Dukuh Gajihan Rt 2 Rw 1 Pringtulis

6 Tanggal Kunjungan : 4 Agustus 2022

B. KUALITAS FISIK AIR. Ya Tidak

C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak

4 Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi?

Nalumsari, 1 Agustus 2022

(Ny. MARTINA) (MARSINEM, SKM )

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

B. KUALITAS FISIK AIR. Ya Tidak

C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak

4 Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi?

Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%

Nalumsari, 9 Agustus 2022

(Ibu Muji Hartini) (Marsinem, SKM )

Anda mungkin juga menyukai