PERPIPAAN

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas Simpati
2 Desa Marambuang
3 Kode Sarana
4 Pemilik Sarana PDAM
5 Alamat Simpang
6 Tanggal 18 Oktober 2017
Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK
1 Keruh v
2 Bau v
3 Rasa v
4 Warna v
Hasil berdasarkan : (Pengamatan) / (Pengujian)*
*Coret salah satu
DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO YA TIDAK
1 Apakah ada titik-titik kebocoran antara sumber dan tondon air v
2 Jika ada kotak-kotak pemecah tekanan, apakah tutupnya kotor? v
3 Apakah tutup manhole-nya kotor ? v
4 Apakah ada lubang angin yang kotor ? v
5 Apakah tendon air retak atau bocor? v
6 Apakah ada kebocoran pada sistem restribusi? v
7 Apakah daerah disekitar penyangga keran tidak berpagar (atau pagar tidak v
lengkap)?
8 Apakah air tergenang di dekat penyangga keran? v
9 Apakah ada kotoran manusia atau hewan dalam jarak radius 10 m dari v
penyangga keran ?
10 Apakah penyangga keran retak atau terkikis ? v
11 Apakah keran bocor ? v
TOTAL SKOR RISIKO
Risiko Kontaminasi
<25% 25% - 27% 51%-75% >:75%
Rendah 50% Tinggi (T) Amat
(R) Sedang Tinggi
(S) (AT)

Cara perhitungan risiko kontaminasi : Jumlah jawaban ya x 100 %

Total Skor Risiko
HASIL REKOMENDASI