A. INFORMASI UMUM
Provinsi :.......................................... Nama Kepala Rumah Tangga : ..........................................
Kab/Kota :.......................................... Jumlah Kepala Keluarga : ..........................................
Kelurahan/Desa :.......................................... Status Rumah Tangga : MBR/Non MBR
Tanggal Jumlah Anggota Rumah
:.......................................... : ………………………….jiwa
Pendataan Tangga
Laki-laki: …………..jiwa Perempuan: ………jiwa
Difabel:…………..…jiwa
13
Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,
sumur terlindung atau mata air
terlindung, maka berapa jarak ke a ≥ 10 m b < 10 m
penampungan tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)?
Dukun/ pengobatan
d e Bidan/mantri f Tidak Pernah
tradisional
27 Numpang/milik pihak
Apakah status lahan bangunan hunian? a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c
lain
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke
tidak terhalang oleh
jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses
langsung ke jalan dan Posisi muka bangunan
tidak terhalang oleh hunian menghadap ke
jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses
langsung ke jalan dan Posisi muka bangunan
tidak terhalang oleh hunian menghadap ke
jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses
langsung ke jalan dan Posisi muka bangunan
tidak terhalang oleh hunian menghadap ke
jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses
langsung ke jalan dan Posisi muka bangunan
tidak terhalang oleh hunian menghadap ke
jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses
langsung ke jalan dan Posisi muka bangunan
tidak terhalang oleh hunian menghadap ke
jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses
langsung ke jalan dan Posisi muka bangunan
tidak terhalang oleh hunian menghadap ke
jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses
langsung ke jalan dan Posisi muka bangunan
tidak terhalang oleh hunian menghadap ke
jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses
langsung ke jalan dan Posisi muka bangunan
tidak terhalang oleh hunian menghadap ke
jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses
langsung ke jalan dan Posisi muka bangunan
tidak terhalang oleh hunian menghadap ke
jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
Sub - Total 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 0
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [15]):
1 = Jika semua Kolom [3], [5], [13], dijawab 1, DAN Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan sungai/laut/rawa/dana
hunian menghadap ke dan/atau TIDAK berada
hunian menghadap ke jalan dg lebar min > jalan dgn lebar min
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m atas
> = 1,5 m sungai/laut/rawa/dana
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
2 3 4 5
b a b a b a
2 3 4 5
b a b a b a
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
2 3 4 5
b a b a b a
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
2 3 4 5
b a b a b a
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
2 3 4 5
b a b a b a
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
2 3 4 5
b a b a b a
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
2 3 4 5
b a b a b a
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
2 3 4 5
b a b a b a
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
2 3 4 5
b a b a b a
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
2 3 4 5
b a b a b a
Sub - Total 0 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL0 0 0 0
PERSENTASE OKE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [15]):
1, DAN Jika Kolom1 =[7]
Jika
atau
semua
[8], dan
Kolom
Kolom
[3], [5],
[10][13],
ataudijawab
[11] dijawab
1, DAN1 Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
sungai/laut/rawa/danau Di daerah buangan
dan/atau TIDAK berada di Di atas sempadan limbah pabrik/ di
sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik
atas
sungai/laut/rawa/danau tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
5 6 7
b c a b c a
5 6 7
b c a b c a
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
5 6 7
b c a b c a
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
5 6 7
b c a b c a
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
5 6 7
b c a b c a
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
5 6 7
b c a b c a
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
5 6 7
b c a b c a
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
5 6 7
b c a b c a
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
5 6 7
b c a b c a
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
5 6 7
b c a b c a
Sub - Total 0 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 0 0
OKE
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [15]):
1 = Jika semua Kolom [3], [5], [13], dijawab 1, DAN Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
7
b
Ya
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
7
b
Ya
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
7
b
Ya
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
7
b
Ya
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
7
b
Ya
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
7
b
Ya
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
7
b
Ya
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
7
b
Ya
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
7
b
Ya
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
7
b
Ya
Sub - Total 0 0
Jumlah TOTAL0 0
PERSENTASE #DIV/0!
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [15]):
1 = Jika semua Kolom [3], [5], [13], dijawab 1, DAN Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
PILIHAN "B" ATAU "C" UNTUK PERTANYAAN No. 3 DIPILIH HANYA JIKA ADA SUNG
LANGSUNG DIHADAPAN BANGUNAN HUNIAN (SUNGAI TIDAK TERHALANG OLEH
BANGUNAN LAIN). SELAIN KONDISI TERSEBUT PILIHANNYA ADALAH "A"
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : JAWA TENGAH
Kab/Kota : KOTA PEKALONGAN
Kecamatan : PEKALONGAN UTARA
Kelurahan/Desa : KRAPYAK
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
101
102
103
104
105
106
107
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d
200
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
1 1 0 1
2 1 0 1
3 1 0 1
4 1 0 1
5 1 0 1
6 1 0 1
7 1 0 1
8 1 0 1
9 1 0 1
10 1 0 1
11 1 0 1
12 1 0 1
13 1 0 1
14 1 0 1
15 1 0 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian /
bangunan hunian
jiwa
7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
16 1 0 1
17 1 0 1
18 1 0 1
19 1 0 1
20 1 0 1
21 1 0 1
22 1 0 1
23 1 0 1
24 1 0 1
25 1 0 1
26 1 0 1
27 1 0 1
28 1 0 1
29 1 0 1
30 1 0 1
31 1 0 1
32 1 0 1
33 1 0 1
34 1 0 1
35 1 0 1
36 1 0 1
37 1 0 1
38 1 0 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian /
bangunan hunian
jiwa
7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
39 1 0 1
40 1 0 1
41 1 0 1
42 1 0 1
43 1 0 1
44 1 0 1
45 1 0 1
46 1 0 1
47 1 0 1
48 1 0 1
49 1 0 1
50 1 0 1
51 1 0 1
52 1 0 1
53 1 0 1
54 1 0 1
55 1 0 1
56 1 0 1
57 1 0 1
58 1 0 1
59 1 0 1
60 1 0 1
61 1 0 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian /
bangunan hunian
jiwa
7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
62 1 0 1
63 1 0 1
64 1 0 1
65 1 0 1
66 1 0 1
67 1 0 1
68 1 0 1
69 1 0 1
70 1 0 1
71 1 0 1
72 1 0 1
73 1 0 1
74 1 0 1
75 1 0 1
76 1 0 1
77 1 0 1
78 1 0 1
79 1 0 1
80 1 0 1
81 1 0 1
82 1 0 1
83 1 0 1
84 1 0 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian /
bangunan hunian
jiwa
7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
85 1 0 1
86 1 0 1
87 1 0 1
88 1 0 1
89 1 0 1
90 1 0 1
91 1 0 1
92 1 0 1
93 1 0 1
94 1 0 1
95 1 0 1
96 1 0 1
97 1 0 1
98 1 0 1
99 1 0 1
100 1 0 1
101
102
103
104
105
106
107
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian /
bangunan hunian
jiwa
7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian /
bangunan hunian
jiwa
7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian /
bangunan hunian
jiwa
7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian /
bangunan hunian
jiwa
7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian /
bangunan hunian
jiwa
7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
200
Keterangan:
an Hunian memiliki
a. Ketentuan
Luas Lantai
Penilaian
≥ 7,2m2/
SKOR Jiwa"
"Bangunan
(Kolom Hunian
[11]): memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
an [14] dijawab 1;
1=0=
Jika
Jika
semua
salahKolom
satu dari
[10]Kolom
dan [12]
[11]dan
atau[14]
[13]dijawab
atau [15]
1; 0=
dijawab
Jika salah
1. satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
basis/RT yang selanjutnya
Nilai Indikator/parameter
akan dimasukandi ketingkat
formatbasis/RT
"Logbook" yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b
Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b
Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b
Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b
Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b
Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b
Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b
Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b
Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b
Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b
Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
200
Sub - Total 0 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 0 0
PERSENTASE
Cek Ulang
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI SKOR KONDISI
DINDING KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA BANGUNAN
(9,10,11) (8,9,10,11)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
200
Sub - Total 0 0
Jumlah TOTAL 0 0
PERSENTASE #DIV/0! #DIV/0!
Cek Ulang
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
200
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : JAWA TENGAH
Kab/Kota : KOTA PEKALONGAN
Kecamatan : PEKALONGAN UTARA
Kelurahan/Desa : KRAPYAK
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke
ke no 14)
12
a b c d e f
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke
ke no 14)
12
a b c d e f
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke
ke no 14)
12
a b c d e f
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke
ke no 14)
12
a b c d e f
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke
ke no 14)
12
a b c d e f
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke
ke no 14)
12
a b c d e f
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke
ke no 14)
12
a b c d e f
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke
ke no 14)
12
a b c d e f
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke
ke no 14)
12
a b c d e f
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke
ke no 14)
12
a b c d e f
Sub - Total 0 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0
PERSENTASE 0 OKE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Air Minum (12,13)" (Kolom [16]):
1 = Jika salah satu Kolom [3] atau [4] atau [8] dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [5] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [6] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.
0= Jika Kolom [5] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika Kolom [6] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika Kolom [7] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
12 13
g h i j k a b
Air Sumur tak Mata Air Sungai/ tangki/
Kemasan/ terlindung tak Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m
air isi i Terlindun Kolam gerobak air
ulang g
[1] [2] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
12 13
g h i j k a b
Air Mata Air
Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/
air isi terlindung Terlindun Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m
ulang i g Kolam gerobak air
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
12 13
g h i j k a b
Air Mata Air
Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/
air isi terlindung Terlindun Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m
ulang i g Kolam gerobak air
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
12 13
g h i j k a b
Air Mata Air
Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/
air isi terlindung Terlindun Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m
ulang i g Kolam gerobak air
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
12 13
g h i j k a b
Air Mata Air
Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/
air isi terlindung Terlindun Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m
ulang i g Kolam gerobak air
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
12 13
g h i j k a b
Air Mata Air
Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/
air isi terlindung Terlindun Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m
ulang i g Kolam gerobak air
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
12 13
g h i j k a b
Air Mata Air
Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/
air isi terlindung Terlindun Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m
ulang i g Kolam gerobak air
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
12 13
g h i j k a b
Air Mata Air
Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/
air isi terlindung Terlindun Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m
ulang i g Kolam gerobak air
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
12 13
g h i j k a b
Air Mata Air
Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/
air isi terlindung Terlindun Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m
ulang i g Kolam gerobak air
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
12 13
g h i j k a b
Air Mata Air
Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/
air isi terlindung Terlindun Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m
ulang i g Kolam gerobak air
Sub - Total 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah
0 TOTAL 0
PERSENTASE OKE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Air Minum (12,13)" (Kolom [16]):
1 = Jika salah satu Kolom [3] atau [4] atau [8] dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [5] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [6] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.
0= Jika Kolom [5] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika Kolom [6] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika Kolom [7] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
elanjutnya akan dimasukan
Nilai Indikator/parameter
ke format "Logbook"
di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM
tercukupi tidak
Tercukup bulan pernah
i tertentu cukup
AIR MINUM
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM
Sub - Total 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 0 0
PERSENTASE #DIV/0! OKE #DIV/0!
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Air Minum (12,13)" (Kolom [16]):
1 = Jika salah satu Kolom [3] atau [4] atau [8] dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [5] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [6] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.
0= Jika Kolom [5] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika Kolom [6] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika Kolom [7] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : JAWA TENGAH
Kab/Kota : KOTA PEKALONGAN
Kecamatan : PEKALONGAN UTARA
Kelurahan/Desa : KRAPYAK
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Sub - Total 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 0
PERSENTASE 0 OKE #DIV/0!
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA TEKNIS
a b a b SARANA BAB
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan
tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan
tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan
tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan
tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan
tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan
tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan
tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan
tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Sub - Total 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 0 0
PERSENTASE OKE OKE #DIV/0!
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
] dijawab 1; 0= Jika
1= Jika
salahsemua
satu dari
Kolom
Kolom
[7] dan
[8] atau
Kolom
[10]
[9]dijawab
dijawab1.1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan
tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
RT-RW : Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sist
Tanggal Pendataan : Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
RT-RW : Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sist
Tanggal Pendataan : Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
RT-RW : Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sist
Tanggal Pendataan : Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
RT-RW : Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sist
Tanggal Pendataan : Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
101 0
102 0
103 0
104 0
105 0
106 0
107 0
108 0
109 0
110 0
111 0
112 0
113 0
RT-RW : Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sist
Tanggal Pendataan : Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset
114 0
115 0
116 0
117 0
118 0
119 0
120 0
121 0
122 0
123 0
124 0
125 0
126 0
127 0
128 0
129 0
130 0
131 0
132 0
133 0
134 0
135 0
136 0
137 0
RT-RW : Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sist
Tanggal Pendataan : Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset
138 0
139 0
140 0
141 0
142 0
143 0
144 0
145 0
146 0
147 0
148 0
149 0
150 0
151 0
152 0
153 0
154 0
155 0
156 0
157 0
158 0
159 0
160 0
161 0
RT-RW : Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sist
Tanggal Pendataan : Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset
162 0
163 0
164 0
165 0
166 0
167 0
168 0
169 0
170 0
171 0
172 0
173 0
174 0
175 0
176 0
177 0
178 0
179 0
180 0
181 0
182 0
183 0
184 0
185 0
RT-RW : Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sist
Tanggal Pendataan : Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset
186 0
187 0
188 0
189 0
190 0
191 0
192 0
193 0
194 0
195 0
196 0
197 0
198 0
199 0
200 0
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Pertanyaan
RT-RW :No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkise
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar: hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Pertanyaan
RT-RW :No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkise
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar: hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
Pertanyaan
RT-RW :No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkise
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar: hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Pertanyaan
RT-RW :No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkise
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar: hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
Pertanyaan
RT-RW :No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkise
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar: hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
Pertanyaan
RT-RW :No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkise
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar: hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
Pertanyaan
RT-RW :No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkise
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar: hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
Pertanyaan
RT-RW :No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkise
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar: hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
Pertanyaan
RT-RW :No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkise
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar: hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
lihat sistem apakah
RT-RW
Kloset
: Terhubung dengan Tangkiseptik (septictank)
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : JAWA TENGAH
Kab/Kota : KOTA PEKALONGAN
Kecamatan : PEKALONGAN UTARA
Kelurahan/Desa : KRAPYAK
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Tempat sampah
Tempat sampah komunal/ Dalam Lubang/
pribadi dibakar
TPS/TPS-3R
Tempat sampah
Tempat sampah Dalam Lubang/
pribadi komunal/ dibakar
TPS/TPS-3R
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Tempat sampah
Tempat sampah Dalam Lubang/
pribadi komunal/ dibakar
TPS/TPS-3R
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Tempat sampah
Tempat sampah Dalam Lubang/
pribadi komunal/ dibakar
TPS/TPS-3R
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Tempat sampah
Tempat sampah Dalam Lubang/
pribadi komunal/ dibakar
TPS/TPS-3R
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Tempat sampah
Tempat sampah Dalam Lubang/
pribadi komunal/ dibakar
TPS/TPS-3R
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Tempat sampah
Tempat sampah Dalam Lubang/
pribadi komunal/ dibakar
TPS/TPS-3R
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Tempat sampah
Tempat sampah Dalam Lubang/
pribadi komunal/ dibakar
TPS/TPS-3R
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Tempat sampah
Tempat sampah Dalam Lubang/
pribadi komunal/ dibakar
TPS/TPS-3R
Sub - Total 0 0 0
Jumlah TOTAL 0
PERSENTASE 0
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
1 = Jika Kolom [8] dijawab 1;
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
Sub - Total 0 0 0
Jumlah
0 TOTAL 0
PERSENTASE OKE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
1 = Jika Kolom [8] dijawab 1;
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
basis/RT yang selanjutnya
Nilai Indikator/parameter
akan dimasukan di ketingkat
formatbasis/RT
"Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
< 1x seminggu
< 1x seminggu
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
< 1x seminggu
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
< 1x seminggu
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
< 1x seminggu
97 0
98 0
99 0
100 0
101 0
102 0
103 0
104 0
105 0
106 0
107 0
108 0
109 0
110 0
111 0
112 0
113 0
114 0
115 0
116 0
117 0
118 0
119 0
120 0
121 0
122 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
< 1x seminggu
123 0
124 0
125 0
126 0
127 0
128 0
129 0
130 0
131 0
132 0
133 0
134 0
135 0
136 0
137 0
138 0
139 0
140 0
141 0
142 0
143 0
144 0
145 0
146 0
147 0
148 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
< 1x seminggu
149 0
150 0
151 0
152 0
153 0
154 0
155 0
156 0
157 0
158 0
159 0
160 0
161 0
162 0
163 0
164 0
165 0
166 0
167 0
168 0
169 0
170 0
171 0
172 0
173 0
174 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
< 1x seminggu
175 0
176 0
177 0
178 0
179 0
180 0
181 0
182 0
183 0
184 0
185 0
186 0
187 0
188 0
189 0
190 0
191 0
192 0
193 0
194 0
195 0
196 0
197 0
198 0
199 0
200 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
< 1x seminggu
Sub - Total 0 0
Jumlah TOTAL0 200
OKE PERSENTASE 0%
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
1 = Jika Kolom [8] dijawab 1;
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : JAWA TENGAH
Kab/Kota : KOTA PEKALONGAN
Kecamatan : PEKALONGAN UTARA
Kelurahan/Desa : KRAPYAK
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
20
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Sub - Total 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0
PROSENTASE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi #DIV/0!
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingka
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan m
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunaka
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggun
Diisi oleh TIPP
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
20 21
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru,
Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
20 21
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
20 21
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
20 21
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
20 21
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
20 21
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
20 21
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
20 21
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
20 21
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Sub - Total 0 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 0
PROSENTASE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi
Keterangan Penilaian/Analisis:
ntase tertinggi
a. diantara
% Mata alternatif
pencaharianpilihan
utamamataTertinggi
pencaharian
diisi: Nilai
tingkat
prosentase
baisis (Nilai
tertinggi
tertinggi
diantara
diantara
alternatif
Kolompilihan
[3] s/dmata
kolompencaharian
[9]) tingkat b
nama jenis mata
b. Jenis
pencaharian
mata pencaharian
tertinggi diantara
utama alternatif
Tertinggi diisi:
pilihansesuai
matanama
pencaharian,
jenis mata (sesuai
pencaharian
jenis mata
tertinggi
pencaharian
diantarapada
alternatif
poin a)pilihan mat
ntase tertinggi
c. diantara
% Penggunaan
alternatifDaya
pilihan
Listrik
DayaTertinggi
listrik yang
diisi:digunakan
Nilai prosentase
(Nilai tertinggi
tertinggidiantara
diantaraKolom
alternatif
[10]pilihan
s/d kolom
Daya[14])
listrik yang digunakan
ama jenis Penggunaan
d. Jenis Penggunaan
Daya Listrik Daya
tertinggi,
Listrik(sesuai
Tertinggi
jenisdiisi:
Penggunaan
sesuai nama
Daya jenis
Listrik
Penggunaan
pada poinDaya
c) Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HA
MAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)
Jumlah
21 Kepala
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e Rumah a b
Tangga
menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll
Jumlah
21 Kepala
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e Rumah a b
Tangga
menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HA
MAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)
Jumlah
21 Kepala
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e Rumah a b
Tangga
menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HA
MAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)
Jumlah
21 Kepala
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e Rumah a b
Tangga
menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HA
MAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)
Jumlah
21 Kepala
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e Rumah a b
Tangga
menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HA
MAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)
Jumlah
21 Kepala
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e Rumah a b
Tangga
menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HA
MAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)
Jumlah
21 Kepala
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e Rumah a b
Tangga
menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HA
MAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)
Jumlah
21 Kepala
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e Rumah a b
Tangga
menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HA
MAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)
Jumlah
21 Kepala
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e Rumah a b
Tangga
menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Sub - Total 0 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 OKE
PROSENTASE #DIV/0! LANJUTKAN
#DIV/0!
#DIV/0!
Keterangan Penilaian/Analisis:
t baisis (Nilaia.tertinggi
% Mata diantara
pencaharian
Kolom utama
[3] s/d Tertinggi
kolom [9])diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat b
ata pencaharian,
b. Jenis(sesuai
mata
jenis
pencaharian
mata pencaharian
utama Tertinggi
pada poin diisi:
a) sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mat
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HANYA 0
Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HANYA 0
Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HANYA 0
Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HANYA 0
Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
101 0
102 0
103 0
104 0
105 0
106 0
107 0
108 0
109 0
110 0
111 0
112 0
113 0
114 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HANYA 0
Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
115 0
116 0
117 0
118 0
119 0
120 0
121 0
122 0
123 0
124 0
125 0
126 0
127 0
128 0
129 0
130 0
131 0
132 0
133 0
134 0
135 0
136 0
137 0
138 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HANYA 0
Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
139 0
140 0
141 0
142 0
143 0
144 0
145 0
146 0
147 0
148 0
149 0
150 0
151 0
152 0
153 0
154 0
155 0
156 0
157 0
158 0
159 0
160 0
161 0
162 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HANYA 0
Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
163 0
164 0
165 0
166 0
167 0
168 0
169 0
170 0
171 0
172 0
173 0
174 0
175 0
176 0
177 0
178 0
179 0
180 0
181 0
182 0
183 0
184 0
185 0
186 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan : ISILAH MESKI HANYA 0
Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
187 0
188 0
189 0
190 0
191 0
192 0
193 0
194 0
195 0
196 0
197 0
198 0
199 0
200 0
Sub - Total 0 0 0
Jumlah TOTAL
PROSENTASE Sesuai Dengan A.2
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat b
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mat
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PROSENTASE
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat b
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mat
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : JAWA TENGAH
Kab/Kota : KOTA PEKALONGAN
Kecamatan : PEKALONGAN UTARA
Kelurahan/Desa : KRAPYAK
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.2 PEL
Prakter Dukun/
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Poliklinik Pustu tradisional mantri
A.6.2 PEL
Prakter Dukun/
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Poliklinik Pustu tradisional mantri
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.2 PEL
Prakter Dukun/
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Poliklinik Pustu tradisional mantri
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.2 PEL
Prakter Dukun/
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Poliklinik Pustu tradisional mantri
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.2 PEL
Prakter Dukun/
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Poliklinik Pustu tradisional mantri
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.2 PEL
Prakter Dukun/
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Poliklinik Pustu tradisional mantri
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.2 PEL
Prakter Dukun/
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Poliklinik Pustu tradisional mantri
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.2 PEL
Prakter Dukun/
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Poliklinik Pustu tradisional mantri
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
A.6.2 PEL
Prakter Dukun/
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Poliklinik Pustu tradisional mantri
Sub - Total 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0
PERSENTASE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelay
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nil
c. % Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan yg sama
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan yg sama
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan yg sama
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan yg sama
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan yg sama
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan yg sama
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan yg sama
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan yg sama
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan yg sama
Sub - Total 0 0 0 0 0
0 Jumlah TOTAL 0
PERSENTASE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan Penilaian/Analisis:
pergunakana.diisi:%Nilai
Fasilitas
prosentase
kesehatan
tertinggi
Tertinggi
diantara
yangalternatif
sering dipergunakan
pilihan pelayanan
diisi: Nilai
kesehatan
prosentase
(Nilaitertinggi
tertinggidiantara
diantaraalternatif
Kolom [3]pilihan
s/d kolom
pelayan
[8
g dipergunakan
b. diisi:
Jenissesuai
Fasilitas
nama
kesehatan
jenis fasilitas
Tertinggi
kesehatan
yang sering
yangdipergunakan
memiliki nilai diisi:
prosentase
sesuai tertinggi
nama jenis (sesuai
fasilitas
jenis
kesehatan
faskes pada
yang
poin
memiliki
a) nilai
ng digunakan
c. "Tertinggi":
% Lokasi Akses
diisi Nilai
Pendidikan
prosentaseDasar
tertinggi
terdekat
diantara
yang digunakan
alternatif pilihan
"Tertinggi":
lokasidiisi
SD/SMP/Sderajat
Nilai prosentase terdekat
tertinggi
yang
diantara
digunakan
alternatif
(Nilaipit
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Sub - Total 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0
PERSENTASE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
% Rumah Tangga memiliki Akses #DIV/0!
Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan
dasar terdekat yang #DIV/0!
digunakan
Keterangan Penilaian/Analisis:
atif pilihan pelayanan
a. % Fasilitas
kesehatan
kesehatan
(Nilai tertinggi
Tertinggidiantara
yang sering
Kolomdipergunakan
[3] s/d kolom
diisi:
[8])
Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
ang memilikib.nilaiJenis
prosentase
Fasilitastertinggi
kesehatan (sesuai
Tertinggi
jenisyang
faskes
sering
padadipergunakan
poin a) diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai
ntara alternatif
c. pilihan
% Lokasi lokasi
AksesSD/SMP/Sderajat
Pendidikan Dasar terdekat
terdekat
yang
yang
digunakan
digunakan
(Nilai
"Tertinggi":
tertinggi diisi
diantara
Nilai Kolom
prosentase
[12] s/d
tertinggi
kolomdiantara
[16]) alternatif pi
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai
jat terdekat c.
yang%digunakan
Lokasi Akses
(Nilai
Pendidikan
tertinggi diantara
Dasar terdekat
Kolom yang
[12] s/d
digunakan
kolom [16])
"Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pi
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : JAWA TENGAH
Kab/Kota : KOTA PEKALONGAN
Kecamatan : PEKALONGAN UTARA
Kelurahan/Desa : KRAPYAK
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain
Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW : RT001-RW002
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain
Sub - Total 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 0
PERSENTASE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Sub - Total 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 0 0
PERSENTASE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
OKE
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
t basis/RT yang selanjutnya
Nilai Indikator/parameter
akan dimasukandiketingkat
formatbasis/RT
"Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Sub - Total 0 0 0
Jumlah TOTAL 0
PERSENTASE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
OKE
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
FORMAT B. DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS WILAYAH
B. INFORMASI UMUM
Provinsi : JAWA TENGAH Kelurahan/Desa :
Kab/Kota : KOTA PEKALONGAN RT/RW/Dusun :
Kecamatan : PEKALONGAN UTARA Tanggal Pendataan :
16 Berapa durasi genangan air/ a Lama genangan < 2 jam b Lama genangan >2 jam
banjir rata-rata?
Berapa frekuensi genangan
17 air/ banjir? a Terjadi < 2 kali/tahun b Terjadi >2 kali/tahun
35
Kawasan
permukman
NO SATUAN PERMUKIMAN Luas RT/RW/ Luas Jml Total yg terletak di
(RT/RW/Dusun) Dusun Permukiman Bangunan wil.
Kemiringan
>15%
1 2 3 4
(Ha) (Ha) (Unit) (%)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]
1 0 0.00 0.00 0 0%
New New
GUNAN HUNIAN
unan Hunian 1. Jangkauan Jaringan Jalan
Panjang
kebutuhan Jalan
Total Jaringan Panjang jalan baru diluar
Jalan Panjang jalan lingkungan dgn eksisting untuk
lingkungan lebar ≥ 1.5 meter Panjang
Status Lingkungan dgn lebar ≥ yang melayani
Kepadatan yang telah permukiman? Jaringan Jalan
Kepadatan 1,5 meter permukaannya
Bangunan Bangunan ada/eksisting (Jawaban sesuai Lingkungan
diperkeras hasil Ideal
perencanaan)
5 6 7 8
(Unit/Ha) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
[7]=[5/4] [8] [9] [10] [11] [12] [13]=[9+12]
0 Rendah 0 0 0 0 0
New New New New
9 10 11 12 13 14
% (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
[14]=[9/13]x100 [15] [16] [17] [18] [19] [20]
0% 0 0 0 0 0 0
Rumus Update
Permen No.2
New
15 16
(meter) % a b c a b
[21]=[15+16+17+18] [22]=[21/13]x100 [23] [24] [25] [26] [27]
0 0% 0 0 0 0 0
Rumus Update
Permen No.2
New
17 18 19 20 21
a b (Ha) a b c (meter) a
[28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35]
0 0 0.00 0 0 0 0 0
New New New New New
21 22 23 24
b (meter) a b (meter)
[36] [37] [38] [39] [40]
0 0 0 0 0
New New New New
Kebutuhan
Genangan Yg Dipersyaratkan
Drainase baru
25 26 27
a b (meter) (meter) (%)
[41] [42] [43] [44] [45] [46] [47]=[37]
0 0 0 0 1 100% 0
New
28 29
(%) a b a b
[48]=[34+37] [49]=[44/48] [50] [51] [52] [53]
0 0% 0% 0% 0 0
Rumus Update
Permen No.2
New
30 31 32
a b (%) a b (%) a
[54] [55] [56] [57] [58] [59] [60]
0 0 0% 0 0 0% 0
B6. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN
Kejadian kebakaran Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Penceg
Tidak pernah
1-2 kali >2 kali terjadi Tungku/ Konsleting Kebakaran Pembakara Pos/ Stasiun
dalam 5 dalam 5 kebakaran kompor Listrik hutan/ n sampah Lainnya Pemadam
tahun tahun dalam 5 masak ilalang Kebakaran
tahun
32 33 34
b c d a b c d e a
[61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69]
0 0 0 0 0 0 0 0 0
BAHAYA KEBAKARAN
Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran
34 35 {%) {%) 36
b c d a b a b
[70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78]
0 0 0 0 0 0% 0% 0 0
Rumus Update
Permen No.2
B7. DATA NON FISIK
sediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuangan RT Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan
36 37
c d e a b c d e
[79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87]
0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.8. DATA PERTIMBANGAN LAIN
Lokasi memiliki
Potensi Sosial,
Pertimbangan Strategis
m kelurahan/kecamatan ekonomi, budaya
lokasi
untuk
dikembangkan
Lokasi
Lokasi Tidak
Berada pada Berada pada
Tidak ada fungsi fungsi strategis Ya Tidak
strategis Kab/Kota
Kab/Kota
38 39
f a b a b
[88] [89] [90] [91] [92]
0 0 0 0 0
A Provinsi
B Kab/Kota
C Kecamatan
D Kelurahan
E RT/RW
F Jumlah Kepala Rumah Tangga
G Jumlah Kepala Keluarga
L Jumlah Penduduk
No KRITERIA
A FISIK
4 Aksesibilitas Lingkungan
4 Aksesibilitas Lingkungan
5 Drainase Lingkungan
8 Pengelolaan Persampahan
8 Pengelolaan Persampahan
B NON FISIK
2 Kepadatan penduduk
INDIKATOR
#DIV/0! persentase
0 meter
0 meter
0 meter
0 meter
0%
0 meter
0% persentase
0 meter
B.2
0 meter
B.2
0 meter
0 meter
0 meter
0 meter
0 meter
0% persentase
0.00 ha
100% persentase
0 meter
0 meter sdh negatif/masalah
0% persentase
0% persentase
#DIV/0! persentase
0% persentase B.4
0 Kepala Keluarga
B….
0% persentase
0 unit rumah tangga
Mau dikembalikan ke KK?
A.5
0% persentase
0 Kepala Keluarga
B….
0% persentase