Form Input Baseline Desa Cidahu Banjarsari

Daftar Pertanyaan
Baseline Data 100-0-100

Update for 16 Parameter Kumuh
Provinsi : BANTEN
Kab/Kota : LEBAK
Kecamatan : BANJARSARI
Kelurahan/Desa : CIDAHU
RT/RW : 016 / 003
Tgl Data :
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Direktorat Pengembangan Kawasan Permukiman
Mohon dipastikan isi dengan lengkap
Mulai dari Cover menggunakan huruf Kapital Semua
Karena akan Link ke belakang!!!
FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :BANTEN Nama Kepala Rumah Tangga : ..........................................
Kab/Kota :LEBAK Jumlah Kepala Keluarga : ..........................................
Kelurahan/Desa :CIDAHU Status Rumah Tangga : MBR/Non MBR
Tanggal Jumlah Anggota Rumah
:.......................................... : ………………………….jiwa
Pendataan Tangga
Perempuan: ………jiwa
Difabel:…………..…jiwa
A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

1 Apakah bangunan hunian memiliki
AKSES LANGSUNG ke jalan dan tidak a Ya b Tidak
terhalang oleh bangunan lain?
2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

menghadap jalan ? a Ya b Tidak
3 Apakah posisi bangunan hunian

langsung menghadap
sungai/laut/rawa/danau dan/atau Tidak ada
TIDAK berada di atas a sungai/laut/rawa/danau b Ya c Tidak
sungai/laut/rawa/danau?
4 Apakah bangunan hunian berada di atas

lahan sempadan
sungai/laut/rawa/danau? a Tidak ada b Tidak c Ya
sungai/laut/rawa/danau
5 Apakah bangunan hunian berada di

daerah buangan limbah pabrik atau di
bawah jalur listrik tegangan tinggi a Tidak b Ya
(sutet)?
A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

6 Berapa luas lantai bangunan hunian? : (a) Panjang: ………m (b.) Lebar: ………..m (c.) Jumlah Lantai: ………
7 Berapa jumlah penghuni bangunan
: ………………… jiwa
hunian?
8 Berapa luas lantai bangunan hunian/
a > 7,2 meter2/ jiwa b < 7,2 meter2/ jiwa
jiwa?
9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

10 Bagaimana kondisi dinding terluas? a Baik b Rusak
11 Apakah jenis lantai terluas? a Bukan Tanah b Tanah
A.3 AKSES AIR MINUM

12 Darimana sumber utama AIR MINUM, a Ledeng Meteran/SR b Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
dari pilihan jawaban. d Sumur Terlindung e Mata Air Terlindung f Air Hujan
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no.
13) g Air Kemasan/ air isi ulang h Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung
j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air
13
Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,
sumur terlindung atau mata air
terlindung, maka berapa jarak ke a ≥ 10 m b < 10 m
penampungan tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)?
14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

cuci terpenuhi sepanjang tahun? Tercukupi/terpenuhi Tercukupi hanya pada
a b c Tidak pernah tercukupi
sepanjang tahun bulan tertentu
A.4 PENGELOLAAN SANITASI

15 Dimana biasanya anggota rumah tangga
Buang Air Besar? Jamban sendiri/ bersama Jamban umum (jika
(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor a (maks 5 KK untuk 1 jamban b digunakan >5 KK dan/atau c Tidak di jamban
18) bersama) membayar)
16 Apakah jenis kloset yang digunakan? Bukan leher angsa

a Leher angsa b (plengsengan/ cemplung/
cubluk/dll)
17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank
a pribadi/komunal/IPAL b Bukan septictank/IPAL
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
18 Dimana tempat pembuangan sampah Tempat sampah komunal/ c
rumah tangga? a Tempat sampah pribadi b Dalam Lubang/dibakar
TPS/TPS-3R
(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no.
20)
Sungai/Saluran
d ruang terbuka/ lahan e Irigasi/Danau/Laut/
kosong/ jalan
Drainase (Got/Selokan)
19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

rumah ke TPS/TPA? a ≥ 2x seminggu b < 1x seminggu
A.6 DATA NON-FISIK

A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
20 Apa mata pencaharian utama rumah pertanian, perkebunan,
tangga? a b Perikanan/ nelayan
kehutanan, peternakan
c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

e Konstruksi/ bangunan f Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
g Pegawai pemerintah
21 Berapa daya Listrik yang digunakan a <450 b 900 c 1300
dalam bangunan hunian (Watt)?
menumpang ke tetangga/
d >2200 e tidak punya meteran
sendiri/ dll
A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

22 Apa jenis fasilitas kesehatan yang paling
sering digunakan rumah tangga? a Rumah Sakit b Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Dukun/ pengobatan
d e Bidan/mantri f Tidak Pernah
tradisional
23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

yang sering digunakan rumah tangga? a Di dalam kelurahan/
b Di luar kecamatan c Di kota lain
kecamatan yang sama
24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

wajib belajar (9 tahun), di mana lokasi a kecamatan yang sama b di luar kecamatan c di kota lain
SD/ sederajat dan SMP / sederajat
terdekat yang digunakan?
d Tidak sekolah e tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

25 Apakah status bangunan hunian? Numpang/milik pihak
a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c lain
26 Apakah status legalitas bangunan

hunian? a Memiliki IMB b Tidak/belum memiliki IMB
27 Numpang/milik pihak
Apakah status lahan bangunan hunian? a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c
lain
28 Apakah status legalitas lahan Milik pihak lain/ surat

bangunnan hunian? a SHM/ HGB/ Surat yang b perjanjian lainnya c Milik pihak lain tanpa
diakui pemerintah surat perjanjian
(termasuk surat adat)
d Tidak ada / tidak tahu

FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : BANTEN
Kab/Kota : LEBAK
RT-RW : 016 / 003
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses
Posisi muka bangunan
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke
tidak terhalang oleh jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 RIZAL AWALUDIN 3602093008910002 1 1
2 LOMRI 3602092410640001 1
3 AHMAD PUAD RAMDHANI 3602090303890004 1 1
4 ENDANG SAHUDIN 3602091505650007 1 1
5 IRWAN SETIAWAN 3602080810770001 1 1
6 ASEP RIZKI ADZHARI 3602092909910001 1 1
7 EKA PURNAMA FITRI 3602090105890006 1 1
8 DEDE RIZWAN 3602200102930001 1 1
9 AKBAR PAHLA GUNA 3602092306920003 1 1
10 UCU NASRUDIN 3601114107960125 1 1
11 HASAN BASRI 3602210203650001 1 1
12 SUPRIATNA 3602092206830001 1 1
13 ENCEP SUNANDAR 3602092411700001 1 1
14 SUKRIA.A 3602090701640001 1 1
15 H. MAKMUR 3602090308450002 1 1
16 DENI MURDANI 3602091504830004 1 1
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan
tidak terhalang oleh
bangunan lain lebar < jalan lebar < 1,5 m
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
17 WAWAN HERMAWAN 3602091612930001 1 1

18 UDIN HAERUDIN 3602092505920002 1 1
19 WAWAN MULYANA 3602090704750002 1 1
20 DENI SUHANDI 3602090105760008 1 1
21 ADE SUNARTA 3602090603760003 1 1
22 CECEP SAPUTRA 3601100107950021 1 1
23 IDA SUMARDI 3602091402590002 1 1
24 DONI ROMDONI 3602090307830009 1 1
25 ANANG SURYANA 3602092104830004 1 1
26 IKO RESTU SARI 3602095010840005 1
27 RIAN FAUZI 3602142311880001 1 1
28 IIE INDRAYATNA 3602091807770002 1 1
29 DEVI HERAWAN 3602090910840003 1 1
30 DEDEN 3602091603840003 1 1
31 DEDEN JULIANA 3602091207930001 1
32 JAYA SUMANTRI 3602080906870002 1
33 SAMSUDIN 3602090210830001 1 1
34 IYAN HARYANTO 3602092408930001 1 1
35 BADRU SALAM 3602091405810002 1
36 SUNARLI 3209050707920017 1 1
37 PUZIYANTO 3602092501900002 1 1
38 ZAENU SOLIHIN 3602091908820004 1 1
39 MUMU MUNAWAR 3602090708770008 1 1
40 MASHURI 3602090906760002 1 1
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
41 ABDUL HAMID.H.M 3602181503630001 1 1

42 TRIA SUTARNO 3602091204700006 1 1
43 DANANG 3602091111620003 1 1
44 MUHAMAD BAGJA 3602092511720001 1 1
45 BAHRUDIN 3602091604650009 1 1
46 RUYANI MAHYUDIN 3602090808620002 1 1
47 DIDIN AFRUDIN 3602090205630001 1 1
48 HANANI 3602090404600002 1 1
49 SUHANDA 3602090312680002 1 1
50 KURDI 3602091203690003 1 1
51 DAHLAN JAMBEK 3602091507590001 1 1
52 INDRA GUNAWAN 3602092003820003 1 1
53 USEP SUHENDI 3602091504650008 1 1
54 AMAR SUHENDA 3602092507620002 1 1
55 BENDI 3601040102760001 1 1
56 BAYI ALAWI 3602090604720005 1 1
57 LUKMAN HAKIM 3602092005700003 1 1
58 MUMU MUAFA LAKSANA 3602091802640001 1 1
59 ASMIAN 3602091002780005 1
60 USIN SANTOSO 3602091902660001 1 1
61 MAHMUD FASYA 3602090301730005 1 1
62 ASTARA 3602092502620001 1 1
63 M. IYUS FIRDAUS 3602092312920002 1 1
64 AHMAD MATIN 3602091204790007 1
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
65 DADEN HILMANSYAH 3601130709820001 1

66 ANGGA RAMA ADITIAS 3602091506880002 1 1
67 KUSNADI 3602092211630001 1 1
68 ABDUL KOHIR 3602091902800002 1 1
69 ADE JUMLIYANA 3602092208810001 1 1
70 ABDUL AZIZ 3602091912910001 1
71 DENI JAYA 3602091011840004 1
72 DARMAN SUBANDI 3602090306820004 1 1
73 YOSEP FIRMANSYAH 3602091712900002 1
74 MOHAMAD TORIQ MAKI 3602091404940001 1
75 RIKI MAHFUD 3602092006960007 1 1
WARASONO 3602092401700001 63 12 63
FERY ANDRYANA 3601101102920005 75 75
NANANG 3604171504870001
M. ALIP FAUZI 3602090201950006
KeteraELI SUPRIATNA 1803012406980002
a. DWI ANANG JATMIKO 3305191508830002
SUDIRMAN 3602040707820004
SAEFUL BAHRI 3602092005870001
b. SUHENDRA 3602132505880001
BENI SETIAWAN 3602090104790002
ADE PERMANA 3201190908820003
AGUS SUPRIATNA 3602091708710004
NATA MIHARJA 3602090310730005
HENDRIYANA 3602092108880003
NASRULLAH 3202321705790003
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
GURUH 3602090408900009
ANDRY PURNAMA 3602021102930003
HADI 3602091010860003
MURTADO 3602170109880004
SYAMSUDIN 3602092303430001
FAHRUROJI 3602082101790002
ELI 3602090406900003
UDIN 3602091005790003
AHMAD KHOTIB 3602091003810005
SUTARDIYANA 3602091511600001
LANI RUSLANI 3602093006820001
AEP 3602090203770005
HARRY SUHARDIMAN DANU 3602091608910001
RUDI BASRI 3602090803860011
ROMLI 3602090807870002
PIPIN FITRIANA HIDAYAT 3671021701880002
TATANG RUSLIANA 3602090910750002
OMAJAH 3602092304640002
EPI JAYA BAYA 3602091901910001
IRPAN SOFYAN 3602092311870001
RIZKI DANI PUTRA 1871131211860009
YOPI SAIPUL RIFAI 3601150107880143
ASEP SUKARMA 3602091305870007
HERMANSYAH PANJAITAN 3602092901880001
MUHAMAD SUKRON HIDAYAT 3602093004980002
JAYUDIN 3602091010800005
SUTARDJO 3171022211730001
DADANG MIHARJA 3201190810910001
PANDHI ARIANTO 3312150707870001
RUDI 3602090509770003
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
ASEP KURNIAWAN 3602091109870002

SULIANTO 3602092804760002
ANDA JULIANDA 3602090507830009
AGUS BUDIMAN 3602091204920004
HOTBIN SITORUS 3602091907740002
ASEP HADINATA 3602090710840002
AHMAD IHWANUDIN 3305112002860003
IYAN SARYANI 3602090805800006
LULU ILHAM MAULANA 3601341012860002
GUMELAR BAGUS INDRAYANA 3604130805930003
SURYATMAN 3602090101850012
THAUFIK HIDAYAT 3602180612840001
JULIANTO SITORUS 3672030607870003
UDIN SAMSUDIN 3602090812590001
AGUS SUMARWATA 3602091508640001
TEGI PANJI NUGRAHA 3602092611860001
AGUS SULAEMAN 3602091808870005
TONI 3602091003750001
HERI HERMAWAN 3602091101740002
SANGSANG 3601110207840016
AGUSTINA HASUGIAN 3602090507730002
NANA SETIAWAN 3602090612790001
MUNARI 3602090204620001
BADARUDIN 3602090302680002
DAHYAR ABIDIN 3602090106580004
UDIN SAPRUDIN 3602090404640001
MU'MIN 3602090102700004
ASEP MURYATNA 3602092709750001
AMING 3602091506810005
ADHARI 3602090406640001
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
SUGIYONO 3602092712680001
JARKASIH 3602092106620001
BURHAN 3602091302580001
UJANG SUJANA 3602090407630002
AHMAD RIFAI 3602090708010009
MUHADI 3602091201520001
MUHAMAD SOLEH 3602091402590001
NUNUNG HAMDANI 3602091406580002
SUDARJAT 3602090707580001
ACHMAD 3602091705390001
HADIAWAN HS 3602091512470001
BIANG SUANDRA 3602091602540001
SANUKRI 3602091206510001
ARJU 3602091708620001
MUHDI 3602090702800002
MUHAMAD MUNJI MUHTADI 3602090512920004
AZIS MULYANA 3602092507830006
AAN ALAMSYAH 3602091310850003
SUPANDI 3602090605800006
YUNUS ARIFIN 3602092904660001
DEDE ANDRIYANA 3602091312950003
BERMAN 3602090508780005
AHMAD GOZALI 3602092511580001
KARNA 3602091402520001
YUDI KURNIAWAN 3602093006910001
ASEP PAISAL 3602092802750002
INDRA PRADIKA 3602090906910001
SUPRIYANI 3602090603690001
AGUS MAWAN 3602090512760002
SAMSURI 3602091010800006
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
DIRJA 3602092005740001
INDRA GANDA WIBAWA 3602090707790001
ASEP HAERUMAN 3602091003720001
BAHRUL FIKRI 3601110403840003
FAHRUROJI 3602090609820003
ABDULLAH RAHMAN 3602090207800005
AAN SUHARNA 3602090611760003
JONI 3602091603790002
SANAN 3602090607790006
EVAN NOPHALIA 3602091102850006
USMAN 3602090511790005
MADSUPI 3602091312780001
GUNA GINTING 3602092506750004
LILI 3602090405750004
UMAR 3602090712700001
KHAERUDIN 3602091001690001
EMIL 3602090209770004
EPI SAEPUDIN 3602092005780003
NARSUDIN 3602090708680007
MUHAMAD NUR 3602081511940002
PANJI 3602091610850001
MOHAMAD DUDI ISKANDAR 3602090707800005
WAWAN 3602091103730004
NANA SUKARNA 3602091502710002
NURDIN 3602091608700004
AJI AL HIDAYAT 3602082810900002
DEDE SUHERMANSYAH 3602090107950010
TABRI HERMANSYAH 3602090806840004
ACHMAD ZAKY SUMANTRI 3601311502710001
IKHSAN MAULANA 3602091901880003
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
IMAN HERMAWAN 3602091706670002

MAMAN HS 3602090707570001
MUHAMMAD ROHMAN 3602122508910002
HABIB 3602090607880001
HASANUDIN 3603010702770004
HASAN BASRI 3602091505680001
DEDE SUPRIYADI 3602091404820004
IPANG PERMANA 3602091506750007
WAHYUDI 3674060307900001
NURSAIDIN 3602090702820007
YANTO 3602090202650004
MUSLIM 3602090604620003
ARKAN ALFARUK 3602091808950004
ASEP MULYANA 3602091101950002
MUHAMAD MUKHYAR MUSTASYFA 3602090807910001
AGUS HERMAWAN 3602091810840001
KUSNAEDI 3602090804840003
EDI 3602090310780003
ASEP SAEPUDIN 3602090507880009
UJANG RUSDI 3602093010720001
IWAN RIDWAN 3602091904820002
SENO 3602091007890008
HAPIDZ USMAN 3604010512850656
UU AWALUDIN 3602092609800003
ANWAR 3602090405600002
YUSUP SAPUTRA 3602090909890003
WASIK 3602090908880002
DEDE RAFIUDIN 3602272006900001
HENDI IRAWAN 3602092712840001
YAYAN N. 3602095201890002
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
ALI MURTOPO 3602092607790003

WAWAN SUTIAWAN 3602080604830001
ROHMAN SETIAWAN 3602091505810004
ANDI SUMANTRI 3602091703920002
M PATONI HIDAYAT 3671090703720006
BANGBANG RUSTIANA 3602091301770002
YOHANNES SIHOTANG 1271011607970001
ENCUP SUPRIYATNA 3602091209890001
WAWAN HERMAWAN 3213301508810001
MUHAMAD YASIN 3602090704880003
ENDANG 3602092306590001
APUK MUKARTO 3602090103620002
ILMA WIGUNA 3602090306900006
ANUR ARIFIN 3602090710860001
DADANG S. 3602090408770003
ISMET KAMAL DAHLAN 3602090204640006
RIDWAN BACHTIAR 3602091704950003
MUHAMMAD AMIN 3602090310800003
CUCU ZAMIATUL NUGRAHA 3602093110800001
ROMI ROSDIAN 3602092705000002
EMAN SUHERMAN 3602091401700004
ANGGA OKTA PRAYOGA 3602090111890001
TAUFAN NOVIANTO 3602090211740001
DEDE BAEHAQI 3602091512940001
AHMAD APIP SAEPUDIN 3601210408920001
JUDIN 3602090109810005
ADE MIDA SUPARMAN 3602090805780007
ANDRI AGASI 3602091101960002
KARDIL 3602091508910005
ULUNG AHYANI 3602091206980006
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
MAMAN IMANUDIN 3602131507840001

MUHAMMAD RONI 3602090205910005
MUSTARIP 3603071104960004
YUSUP HADIANTO 3602091905870003
TUSORO 3302150903830001
KARJAYA 3674062503670004
MUHAMAD NUR 3602090503930003
INDRIYANA 3602091708930007
ROHANIAWAN 3602090102880003
EVI SAEPULLAH 3602092105900003
KURNIAWAN 3217072405920004
HOLIL 3602092007920006
OMBIH 3602092005740003
BAEHAKI 3604191507830002
ADE 3602090410820003
SURYANA 3602090406820004
DIMAS HIDAYAT 3602090202080008
MAWAN 3602091607860002
PENDI FAISALUDIN 3602092704990001
UCI SANUSI 3602090506780010
NARSAN 3602090609660004
FARHANUDIN 3201192306900007
MUHAMMAD ANDI 3602090503940005
FIKRI 3602092305920001
PEI SUKARDI 3602092808790002
RIDHO BAMBANG. P 3601100104770005
MAMAN 3602091703860004
ARIF HIDAYAT 3209051602940007
HARI 3602090608830002
AJA WIJAYA 3602092811990001
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
SURDIN 3602091707930004
BASUKI 3601082701910003
JEMAN 3602090308840001
EKO HARIYANTO 6402072405780003
DJUMIRAN 3674060409590002
UCI SUANDA 3602080306870001
HERMAN AWALUDIN 3601210503830005
AMIR RIZKI 3671092012670003
TATANG 3602091603600002
TJAHYADI 3602092111580002
UJANG ROHMAN 3602091212620003
MANDA 3602090512590002
ANTON S. 3602090510640001
GANDI 3602090302660004
YATNO 3602091208900003
ALDI RIZKI NEKAYANA 3602092802960003
RUYANI 3602090307940003
SUNARYA 3602091805570001
ZAKARIA 3602092104710002
WASTA 3602093004700001
SUPARDI 3602090102400003
K.SANJAYA 3602090611650001
MA'MUN 3602091111650007
TEGUH WIYONO 3602091202680002
JUHDI 3602092607780003
UBAIDILLAH 3602091608640004
DANI HAMDANI 3602215001930001
RIFKI FADILAH 3602090803980002
KUNCUNG 3602092707470001
MOCH. IFAN AFANDI 3602090304830007
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
ASEP 3602092512830005
MUHAMAD NASIRUDIN 3602090502690003
JAJA SUHARJA 3602090707730005
DARAM 3602091205590003
UDIN HAERUDIN 3602090306750002
MARTA 3602090211720001
FAHROZI 3602092510660001
MULYADI 3602092404640002
SOLEMAN 3602090505730004
ADUNG SUGIANA 3602093010670002
SADUDDIN 3601250309830001
LILIS SUPRIONO 1801070107880067
AHMAD YANI 3602091006830003
DAPIT MUKLAS 3601111912920001
HERI DIANA 3602081101850004
SANUDIN 3602090305610002
SAEPUDIN 3602092609420001
ADE SETIAWAN 3602090205760009
IDUH ROHALI 3602091103690001
ENCEP GUNAWAN 3602091707720003
RUDI 3602092812760001
HIDAYAT 3602091711710001
AHMAD YANI 3602090304650001
SAEPUDIN HIDAYAT 3602090207770001
SUHANA 3602082305760003
ERIK GUNAWANSYAH 3602090412940004
ADE WIJAYA 3602081504810001
NURDIN 3602090702820006
AJI 3602090606820005
RONI 3602091708830009
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
SUBKI 3602091805820003
MUHAEMIN 3602090605760003
TONI HERIANTO 3602090611660002
AWAN SETIAWAN 3602091101720003
DEDI SUTRISNO 3602091312830002
JUNAEDI 3602090101800020
YAYAT MUHAYAT 3601180501920003
AHMAD SUBADRI 3602091206800005
ELI SUTISNA 3602091212620002
HERI 3602091406670001
USMAN 3602090205700012
SUBKI SUDARSA 3602090404740004
ALEK SUKMARIA 3601110305910002
RUDI HARTONO 3602090404850003
HARYADI 3602090305780006
DEDE SUMARTA 3602090101890008
WOWOK PUJIANTA 3520121601850001
HASAN 3602091307620002
UDI WAHYUDI 3602091008680001
TANTAN HADIANSYAH 3210031906780061
SANUDIN 3602091008720002
SARKO 3602090101770004
MAHMUD 3602091008840004
HUSNI 3602081406820001
JAIM JAMALUDIN 3602090802700006
ADUNG 3602090710690001
DEDE MAHMUDIN 3602091505810002
MULYADI 3602092403820003
IMI SULAEMI 3602090807720004
ELI SUHAELI 3602092805860001
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
HERDI HERDIYANSYAH 3602010102930006

UMAR HERDIYANTO 3602090101800019
FENDI 3602092809660001
SUKMA BAEHAKI 3602092505820002
ASEP 3602091709810003
MAD SALIM 3601141204920001
JALIMAN 3602090611720006
SUJARWO 3602091509740001
SAHRONI 3602090103790003
JUMHARI EPENDI 3602090607680004
ROHMAN 3602091210920001
ABDURAHMAN 3602090205820011
CASLIM 3602092408750001
MULYADI 3601351211880002
AHMAD JAENUDIN 3210181310880001
ENJUN 3602092804700002
SUTIJO 3602093112790001
AANG 3601100705760005
RIJAL 3602090205880002
MOHAMAD MAENI 3602091607700003
UJANG 3602093001760001
HERI RUSWANTO 3602090703820003
ODIH 3602090603850006
IWAN 1304040304870001
AJAT SUDRAJAT 3602093012950004
JUANDA 3602090103850005
ENDAN SUDANI 3602090506870003
AKHMAD EVA FAKHROMI 3602092305720001
FERI FERDIANSYAH 3602091805830005
DADANG SURYAMAN 3602090703650002
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
D. FAUZAN FIRDAUS 3602091207750003

ANDA SUHANDA 3602090606640003
UCU SUHERMAN HARIS 3602090703570001
AJIS JAMALUDIN 3602091406960001
OHAN 3602090609700006
DUDI 3602090403940002
SUPARMAN 3602091609710001
NURDIN 3602090505660003
ELI SUHAELI 3602092606780002
ADE 3602090408860005
JAESIN 3602090107400001
ARDIN 3602090606860003
MU'ALIM 3602093004750003
EDI 3602091205900001
UDI UMAEDI 3602092606770003
RUYANI 3602080208880003
SADAM 3602090903810001
DUDIN 3602090906720001
ADUNG 3602090403790003
SUNTANA 3602091504860006
LILI SUHAELI 3602091303640003
DEDE HENDRIYANA 3602092301950002
CECE 3602090305700001
SAMRUDIN 3602090111750002
ARA SUHARA 3602091403520001
JULI 3602090707770006
HALIM 3602091203660002
ANTON 3602090712570003
NAJMUDIN 3602090703860005
INDRA 3602091004860002
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
SURYADI 3601070504920002
SIDIK 3602091508870006
SARIMAN 3602092701770001
SAID 3602091604630001
AMIR 3602092207840001
NURDIN 3602091005760005
SUHANDI 3602090706710001
ALIKIN 3602091502470001
MUHAMAD HASAN 3601100611900002
PEPEN ASTARI 3602091201590001
ROHADI 3602090211870002
BAYU SAPUTRA 3602090401940003
MAS'UD 3602090506690006
SUBUH 3602090107760001
MAMAN 3602091711580001
HARIS 3602091005730003
KUSNADI 3602091103800005
EMAN SULAEMAN 3602091105820004
SURYADI 3602091603960005
JASRIP 3602090105830005
RIDWAN 3602090104940003
AHMAD 3602091305850004
RUSDIYANTO 3602092604920002
UNIN 3602090106740002
SUNJANA 3602091809880003
ANDI 3602090502910003
SARIP 3602092506560002
JUMALI 3602091203860006
MUKTAR 3602090902690001
ROHMAN 3602091708730001
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
ENDANG 3602091509750002
ADANG MAULANA 3602090604970001
IBRA 3602273007850001
SAIMAN 3602090704820009
NANANG 3602090505820010
SUGANDA 3602090811710001
MUHAMAD 3602092302850002
ROMAN ABDUROHMAN 3602061103860003
SUKRAD 3602091009620001
ADNA 3602091504650006
AHMAD SOFWANI 3602090909740002
REKI SETIAWAN 3602090701980004
SANTIMAN 3602090806630001
ODIH 3602091105760005
ASEP SUWANDA 3602141204940003
ADE SETIAWAN 3602090901770001
JUANDA 3602091803850001
SARMAN 3602091604650003
UDING SAEPUDIN 3602090404690001
TAR'IN 3602092507550001
MUHIBIN 3602091304880002
HAMDAN 3602090703800007
YANI 3602096104920001
TOLIB 3602090108620001
ABDUROHMAN 3602090909660001
ANGGI TRI YADI 3602090906870002
IRIN 3602092105880001
AGUS 3602092008830005
SUARTA 3602090507720003
SUHERMAN 3215303004890002
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
DONIMIKA 3602090101910009
PADLI 3602090502500003
KECUH 3602091004620003
SAEPUDIN 3602091302930003
SUDIN 3602090205910002
RUDI 3602090904860005
SALIJAYA 3602091503900004
SAMRI 3602090603850003
MARTA 3602090208760003
ROHADI 3602090510840008
SAINAN 3602090403720002
KELING 3602091906800003
SAPRI 3602090503950001
AMUNG 3601080107870089
NANA SUDIANA 3601070304920006
ISKAK 3602090711940004
JOHAN 3602091007620002
SUPENDI 3602090101900008
AHMAD YANI 3602092010840003
SURYA 3602090207700005
ADE NASRUDIN 3602090909800005
HASAN 3602091401670001
EPI 3602090404750006
ADE 3602090203860002
SARMIN 3602091403800006
JUNI 3602091309950002
RAHMAT HIDAYAT 3601291210890001
RAMIN 3602091006860006
AMINAN 3602090501770005
M. KURDI 3602090907580002
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
EMPUN 3602090709730002
UCI 3602090104680001
MA'RUF 3602092512790002
YASIN 3602090510640002
JUHDI 3602091504580003
SAKIMAN 3602090606490001
KASMID 3602091503470001
ROHMANI 3602090101640007
SAMUDI 3602091205730002
SUPRIADI 3602091812690002
INUNG 3602090308360001
TONI 3602090610730002
SAJAR 3602092506550008
MISRU 3602090604620002
SA'I 3602090904760001
ANTON 3602090311780002
JAPAR 3674021304570001
DIDIN MUHIDIN 3602090605840001
DASE 3602091401920003
ABIDIN 3602091112370001
HASAN YUSUP 3602092107770005
JOKO 3602090501740006
ZAENAL 3602090206680005
RUSJA 3602090106620002
MUHI 3602090211490001
KAMSARI 3602092910600004
EDI JAYA 3602090607540003
AMAN 3602090102520001
M. ISYA 3602090506600008
CARMA 3602092011620001
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
JOHANI 3602090307750001
RADI 3602090602470001
SADIRIN 3602090103560002
JARMAN 3601070707820003
KARTO 3602091203600002
SAKIM 3602091208800001
JUJU 3602091002670003
USMAN 3602091210540001
OTONG 3602090101590011
KARIM 3602090906300001
SUKRIA 3602091510580004
ISHAK 3602092002560001
MOHAMAD ISA 3602090402700009
MASTANI 3602090512560001
JAENUDIN 3602090506570001
SUHRI 3602090304570001
SACA 3602091501650002
AHMAD 3602091408570001
SARKANI 3602090903430001
SOMAD 3602091004620004
ROSID 3602091212740002
KASDA 3602090106500001
NURDIN 3602090701600003
JUNED 3602091202700004
SUNAR 3602091302800005
ISA 3602090212820001
SALIM 3602092606700002
RISDIANTO 3602091607810004
AGUS 3602090109690001
SUHANDA 3602091908460001
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
JASIMAN 3602092810760003
SUMARTA 3602090204720002
SARTA 3602092704710001
HAET 3602090902530001
ARMIN 3602090702480001
JOHANI 3602090504670002
ANWAR S 3602090103700006
KIKI APRIANSAH 1808031704890003
MARKALI 3602091007640003
SARKA 3602090703530002
URDI 3602090503600004
ANING 3602090107620001
SANA 3602090306500002
AID 3602091212660003
KARSU 3602091006580004
SARYO 3602270603430001
UDING 3602090109720001
SAMIAN 3602090505510002
BAHRUDIN 3602091409550001
SAKRIM 3602091409560001
HASAN 3602090406860003
SARKOD 3602090107670006
UWEN 3602090107540002
MAHDI 3602091008770001
JOHAR 3602090707780002
MAMUN 3602091103620001
NEDI 3602090811750002
SAMA'UN 3602091601430001
HASAN 3602091604650004
SALIKAN 3602091602600002
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
NUHID 3602091005560004
JUHRI 3602091401710002
ALI 3602092008810006
AHMAD ALIF 3602090302640001
USUP 3602090505650002
KADONG 3602090812480001
MUHYI 3602090102470002
SARID 3602091010560001
KARSA 3602091111530001
UDIN 3602090709730001
ALI 3602090101790013
SALISI 3602091907530002
MAMAD 3602090602520002
JUHI 3602092508700001
ROBI 3602090405660002
MAMAD 3602090808710001
RAMAN 3602091007680007
UNDA 3602090101620002
UNDA 3602091603830002
YAYA 3602090902770001
ARMIN 3602090206450002
SARKO 3602090208700001
KALWAN 3602090206820008
MISNAN 3602090706630003
JARI 3602090602620002
ARMAN 3602091604510001
ASIP 3602090101570003
SAKIM 3602090505450001
SATRA 3602090401480002
ARKASAN 3602092711380001
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
ASDI 3602090504600004
ATMA 3602091208760002
SAKIM 3602091403630003
AMAT 3602091605560001
SARIF 3602091504670001
KURDI 3602090904360001
APENG 3602090409480001
ENJEN 3602090407580005
AHMAD 3602091507680004
UDIN 3602091403630005
JALAL 3602091205420002
ASMA 3602090305540003
ALI 3602091002640004
ARKA 3602090410600001
ABU 3602090102650003
HUSEN 3602091107700005
YAHYA 3602090102680002
JASRIP 3602090504730004
SAKIB 3602090409530001
NATA 3602091502620003
JAIM 3602090308890003
SAHRA 3602091802710002
ASMAD 3602091203680005
JAKI 3602090704420002
SATIP 3602091504720003
SUMITRA 3602091707580002
TATA 3602091002740003
JANEM 3602091403420001
MEMED 3602091007650003
JASIM 3602091404630001
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
JUPRI 3602091010680003
ARMIN 3602090604590003
ASMAN 3602090704650004
RUPAI 3602090704540005
SANTIBI 3602093012640001
AMIRIN 3602091205650006
KURDI 3602090106600009
HOTIB 3602091706890003
JATIM 3602090402720005
RAMIAN 3602090105480002
TOHIR 3602090405620004
SARMAN 3602092302750001
SARIM 3602090702780003
MUHAMAD 3602091506400001
IPING 3602090302690003
SARKAWI 3602091803580002
NURJEN 3602090402640003
JAYA 3602091505490002
RASAD 3602091802680002
AMING 3602090510750002
SARIP 3602091403450001
SUKARTA 3602090307600003
ARSA 3602090203550002
YADI 3602090204850006
PARDI 3602091005740005
AHLAN 3602091105780006
AHMAD NUR KHOLIK 3602090806870004
SAHRA 3602090106840002
JAENUDIN 3602090212610001
SAKAM 3602091204730002
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
AHIM 3602091302750001
JASMIN 3602093012310002
SABARI 3602091207680002
ASRI 3602090206430001
MUSLIM 3602091103540001
ASTARI 3602090402620001
DAYAT 3602090103780002
SAHRUDIN 3602090403640001
SUHLI 3602092508700002
ANWAR 3602092004350001
SAMIAN 3602091202670003
SANJAYA 3602090708130001
NURHASAN 3602093003750001
KURDI 3602090405590001
KASAN 3602090507450002
ENJEN 3602090605650001
BARIP 3602091011530004
ASKAR 3602090205640002
SALIM 3602090704540002
ASMADI 3602090105650006
USMAN 3602090405650006
JAMA 3602090606640002
RAINAN 3602092507590002
TULUS SUWARNO 3602091708690003
HILMAN ZAENU DAHLAN 3602090606800003
JUPRAN 3602091204650008
BAYI 3602091012690004
ARMIN 3602092005740002
HAMDAN 3171071807750011
SARMEDI 3602090703600004
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
USUP SUPARMAN 3602092109700003

ARMIN 3602091609910002
AJUK 3602030503860002
MUHAMAD TABRIN 3602092512570001
SUGANDA 3602091111560001
MADNUR 3602092509730001
YAYA SUBAGYA 3602090412700002
ABDUL ROSID 3602091808760002
HAMBALI 3602092103890002
ASMANI 3602090710650004
ADE MOCHAMAD SAPRIUDIN 3602090802680001
AHMAD 3602091709500004
KUSMANUDIN 3602091210520001
SARMANI 3602090306850005
SUKARMAN 3602090907790002
ARTASIM 3602090404600004
AGUS SUYANTO 3602092909760003
ABUN 3602091103650005
ASTARI 3602090503780002
YAYA SUNARYA 3602092802810003
USUP 3602090504590003
AMO SUDARMO 3602090712810001
EDI 3602091111840006
MARGIONO 3602092503580001
JAYANI 3602091009420002
OMO 3602090607650006
ABDUROHMAN 3602091403660002
AMIR 3602090509770002
MISJAYA 3602091809710002
SUPRIATNA 3602092311770001
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
JAMHARI 3602090303670002
SUEB 3602090506530001
JAJANG IRAWAN 3206140505900005
SARMEDI 3602091808790001
ENGKUS KUSNADI 3602090801820003
SUKARI 3602090101630005
SAKIM 3602090505670003
ADHARI 3602090909770001
ANTA WIJAYA 3602091709650004
AMIH SUHAEMI 3602090705740003
MAULANA YUSUF 3602091607880002
AMUH MAMUN 3602093009740001
AGUS MUDIANTO 3602090402830003
ARDJU 3602090112290003
PUJI TARMIZI 3602092107930002
NASIRUDIN 3602090301740006
WARDI 3602090502680002
M. SALAUDIN 3602092105730001
SAPRUDIN 3602091411530001
E.HAMDAN ABDUL HALIM 3602090304580002
URSID 3602092508630002
BADRI 3601100107860010
SANUSI 3602092602670001
RAIS 3602091711920001
JUNED 3602092610720002
YANA 3602092011900003
APIN 3602090204540001
SANUSI 3602090506720001
USUP SUPRIATNA 3602091706620002
WAWAN 3602090211720003
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
AMIRUDIN 3602091907920002
SUHADA 3602092006690002
ATING 3602092504700002
SALDI 3602090504880009
GANDI 3602092607760001
EVI TARUNA 3602091604930003
JARMIN 3602090606680003
SARNUBI 3602090210700002
SARIJAN 3602090402660002
JAKIM 3602090706730006
SANADI 3602090205720003
SUHADI 3602091907640001
ISMAT 3602090506570002
ABAS 3602090403600002
UNIP 3602091504700006
USRI 3602091008540002
ROHMAN 3602092306840001
JUANDA 3602090707810007
MEMED 3602090207830007
NURALI 3602090406780005
ARSAM 3602091706650005
DONI 3602090107780007
ANDI 3602090309640001
KAMSIN 3602090602610002
DURAHMAN 3602090206560001
MAJA 3602090811610004
SARIMBANG 3602090102560001
AHMAD JUNAEDI 3602090505770010
EMOD 3602090406770007
AHMAD SAPE'I 3602090102700006
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
SUEB 3602090107550005
KUSDIANA 3602091002840006
AS'ARI 3602090708670003
TOHIDI 3602091010540002
K. HOTIB 3602090601420001
SAM'UN 3601100508770004
MUSTAPA 3602092502840004
SUPANDI 3602090904790001
ARMAN 3602092309750001
SANTIBI 3602091102670001
SANARA 3602091909730002
ENCEP 3602090107710004
BAHRIYUDIN 3602090606870003
TATANG 3602092407810001
JAENUDIN 3602090111580001
SAEPUL 3602090701940001
USTI 3602091608800002
BAHRUDIN 3602090402810008
KASDIK 3602090211540002
SAMIN KABET 3602091604880002
UCUNG SUJANA 3602090305770004
EBIH 3602090504890004
MUSA 3602090103560003
KOSIM 3602091604880004
BAI 3602092006670003
A.SUMIRTA 3602090107580001
SUKARDI 3602090101750004
JUPRI 3602090403690004
SADI 3602090502720003
AHMAD ARIFIN 3604221202910002
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
DEDI 3602090406850011
MUGIONO 3602092003780002
SUHENDI 3602090106880004
ROJAK 3602090204880002
TATANG 3602090810710001
SAWAL 3602091001740004
MARTA 3602090106720001
ELI 3602090502640001
SAINAN 3602091205720004
KOMARUDIN 3602091001830005
DARSONO 3602092704570001
HAMBALI 3602090506820001
MIS'AN 3602090204910002
BLAUR 3602090501870005
HARTONO 3602092012790001
SURDI 3602091507790003
ALI NUROCHIM 3602091204710002
ASNAMIN 3602091503770001
SUHANDI 3602090107890016
JANURI 3602090509810002
EJEN 3602092104750002
SARTA 3602092103950004
SAFRUDIN 3376032810800003
AHMAD 3602092302840001
HENDRI 3602090202880002
ISMAT ROHMATIKA 3601120107810077
AJEL 3602091102420001
MUHAYAT 3604272705910406
HENDRI 3602090402910004
ARMAN 3602090604870005
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
WAHYUDIN 3601070102900001
SARNUBI 3602090207890003
ASEP ANANG 3602090109810003
ARWAD 3602091403730002
UDING 3602090101680009
NURSA'ID 3602090109860005
ASUN 3602091004830003
HARUN SURYONO 3602090305700007
NURHASAN 3602090705810007
ARIMAN 3602091002760004
SURHANI 3602090101880011
MISJA 3602092311710001
SARIKAM 3602091508750004
JAENUDIN 3602092809640001
ENJUN 3602091404900001
SALIM FAISAL 3602090910740001
ROBY 3602090911780002
SUKARDI 3602091504910001
HENDRIYANA 3602090201990007
SAHRA 3602090504800002
PEPEN 3602090907860002
SALIM 3602090703680001
ARSID 3602090406890002
HERIYANTO 3602090504700002
JARMIN 3602090509700002
DAYAT 3602090206760003
SURO 3602090205790002
ARDIN 3602090507930008
IBIH NAJMUDIN 3601290107900019
KODIR 3602090510900002
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
SUKARI 3602090402690001
TAUFIK 3601261811750001
NASAN 3602090508780001
ADING 3602090807750001
SARKAWI 3602091005860005
ELY SUHAELI 3602090101770006
ARDALI 3602081208820002
ARDI 3602090504800001
ARSAN 3602090306690002
HAMDANI 3602090306900002
SUMITRA 3602091506810004
JAMIN 3602091211700005
TATANG SOPANDI 3213062504840003
SAHRUDIN 3602090905800004
MISRA 3602090607450001
JAKIR 3602091101690004
OYOK OKIH 3602090704040004
HERMAWAN 3602091904770002
JASIR 3602090503630002
HENDI 3602092205570001
HADI 3602090101700019
ARTA 3602090903730007
ELI 3601044702930003
SARNIIN 3602080107900006
KOSIM 3602090302010004
ARMIN 3602090201640004
HAMDANI 3602090707960010
AHMAD 3602090104620005
AHMAD 3602090101620007
SURDIN 3602090509500002
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
ENDANG DESIANA 3602090212820002

NITA MELASARI 3602094210870005
MIRA RATNASARI 3602096810800002
ENOK PATMAWATI 3602094304680001
MAESAROH 3602094912610001
TUTI SUMIATI 3602096702830001
YUNITA 3602095503920004
RITA ZAHARA 3602094301680001
RATNA FITRIANI 6472036003950002
JUHARIAH 3602097103610001
IPUK DESIA SINTOWATI 3602097012580001
TETI SURNIATI 3672026305740002
YAYANG WULANDARI APRIANI 3602096404930007
SUSI ERMAWATI 3602094506920002
ANI LESTARI 3602095306880003
AMAH 3602094204520002
DEDE LINA 3602094612900006
YAYU LARASARI 3602094501910004
NOVI INDRIYANI 3602094911920002
IDAWATI 3602095103720002
TETI LUGINA 3602094206750001
ENENG MARTINI 3602094709790001
TUTI BADARHATI 3602096511790003
NUR LAELA SARI 3602096303650001
SITI HASANAH 3602094305770005
ERI HAYATI 3602096507770001
IIN IRIANI 3602095204630004
SITI JUNIAH 3602096509950002
SITI ATIKAH 3602096810930002
SITI FIRLIANI 3602095002910004
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
CICI SUSANTI 3602096811860001

DEWI GITA 3602096706880003
DEWIYANTI 3602096809920002
UUN PURNAMA SARI 3602094206960002
IPAT PATMAWATI 3602096708900003
IGNA TIASARI 3602096810900002
ENJAH SUNENGSIH 3602095310770002
ELLENA D.JAYA 3602094101850012
EVA INRE FURWASARI 3602095808880006
IIS ISMAYATI 3602096707820002
ITA PURSITA 3602095505670002
FARHAH 3602094306510001
SITI MASROPIAH 3602094112520002
ERAH 3602095605350001
FAUZIAH 3602096608940002
NETI ULFIAH 3602094511760003
ENENG MARDIAH 3602095008920004
E. SRI HARYATI 3602096311630001
AISAH 3602094704710006
DIAN MARIANA 3602094312850001
MIMIN JUHEMIN 3602094509690001
DEWI SUMIATI 3602095304750001
PATMAWATI 3602095402620001
AULIA 3602095012820003
EROH SUTIHATI 3602094705630003
ENONG SUHERNA 3602094204790002
SUKAESIH 3602095711820005
SULAESIH 3602095108570001
SUNTI NURHAYATI 3602096503700001
SUNTIARAH 3602097001750003
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
ENI 3602094304750008
LILIS SURYANI 3602095111750004
SA'DIAH 3602095204750005
MUMUN MAEMUNAH 3602094708740003
BAI SUHARTINI 3602094607800007
SUSILAWATI 3602095204960009
KOMARIAH 3602094102710006
YANTI PURWANINGSIH 3602095605820007
NENG NURYATI 3602096705830003
RIAH 3602094308920001
WIWI DEWI ASIH 3602094705690001
YAYAH YUHELIAH 3602094403660001
NANI SUKARNI 3602095604700002
DEDE NURIAH 3602096809990001
FIKA NOVA ERLIANTI 3602095011970003
SITI USWATUN HASANAH 3602096308980003
ECIH 3602094305680006
ENENG HERTI 3602096501730001
YANI SUPARNI 3602095701730003
AMAH 3602094102740003
MURNI 3602094101700006
ARTI 3602096607450001
ARUM KARTINI 3602095305520001
AMNAH 3602096006890003
SUMIYATI 3602094107790003
JANAH 3602094807930003
SOFIAH 3602094102740004
DEPI SUSILAWATI 3602095507950002
RATNA 3602095502800004
URIAH 3602094205650011
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
SAMUDAH 3602095002500004
SARWANGI 3602094706830005
SAWIYANAH 3602094612730002
SUHANAH 3602094701450001
ENAH SURYANAH 3602094704590003
MASIAH 3602096103600003
SARMIDAH 3602094807560001
ICOT 3602094810560001
JUMRAH 3602095405540001
RASIMAH 3602094103600006
NANI ROHANI 3602094403680003
UUM RUMINAH 3602095205720005
ECAH 3602094108560001
ANAH 3602095706450001
NARSIH 3602095002380001
JUMENAH 3602094108420001
RUKMI 3602096702450001
SOPIAH 3602095507720005
UUN 3602094203350001
ISAH 3602095102640001
EMI 3602094211640003
YUYU YUHANAH 3602095508460001
EHA JULAEHA 3602094209650004
EMI SUHAEMI 3602095112430001
LAMRAH 3602095205520003
RINI 3602094409980002
JUMAH 3602095410760001
ARTINAH 3602095707520001
HINDUN 3602095204770002
SAMSIAH 3602095202780003
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
SARNI 3602095506750002
AISAH 3602094502620002
NAWI 3602095105670002
ASNAH 3602095204570001
SURNI 3602095605450002
NANI 3602094704870010
RUMSIAH 3602096609850002
MAR'AH 3602095010780004
RANISAH 3602095808440001
MAENAH 3602095809600003
AAM 3602094307820002
UMAYAH 3602095403640002
SALAMAH 3602096505700001
EHA JULAEHA 3602094407700005
SADAH 3602094903470003
IJAH 3602094101420001
SITI MARIAM 3602094207940003
JUNAH 3602096504760001
GAYU WIDIANINGSIH 3602094408850004
ANI 3602095002710004
UNDAYAH 3602095708910002
ROHAENI 3602094412860003
MIMIN 3602095206740004
KEBOT 3602094705510002
NINA RIANI 3207194811890003
UNAH 3602094902640001
SUKMANAH 3602095810600001
JARNI 3602095205850007
HINDUN 3602094102290001
IKAH 3602095201740004
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
JENAB 3602094107520003
IYAH 3602094407680002
SURNI 3602095505700004
RUMSIAH 3602095607590003
SANAH 3602094102700003
ALIMAH 3602094101540004
SARIAH 3602094107600005
SARMENAH 3602094107480003
SANIRAH 3602094107530003
SITI ROHMAH 3602094606680004
IYUM 3602095104530001
MARYANAH 3602096104680001
IPAH 3602094302450002
SITI KHODIJAH 3602094406750003
MARSAH 3602094103690003
NUNUNG 3602094505850021
ROHAYATI 3602094203770002
JUBAEDAH 3602094507720007
RANI 3602096003620002
ANAH 3602094406690004
SAMSIAH 3602094102700001
SARINAH 3602094405600003
N. SUPIAH 3602094504690003
ASMAH 3602095910580001
SUNA 3602094106670002
JUMI 3602095804800002
USIAH 3602095403610001
IJAH 3602094205720002
ANIS 3602096209940001
SITI AMINAH 3602095103670003
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
UTIAH 3602095603880002
TINI 3602095502710002
AZIZAH ROSYAD ALI 3602094211750004
ICEU 3602095607600003
EMAH 3602094106670003
ELA PURNAMA 3602095006750003
JUNAEATI 3602095608960002
ETI 3602094112850006
SUTINAH 3602094207920006
ASIH 3602094604930002
NURI 3602094606620001
RUKMI 3602094905400001
SAREH 3602094403720002
SAENAH 3602094704640001
MARNI 3602094103920002
SAINAH 3602094606750003
ANTINAH 3602094908400001
ENING 3602095005540003
MURTI 3602094503760003
ROHMAH 3602094112730002
ASWI 3602095105690004
ASIAH 3602094510580002
ABSAH 3602095910790001
TIRAH 3602094204720006
MAYA LESTIANTY 1609184204890001
ENJUN JUNARIAH 3602094202620002
UMAYAH 3602095302820003
ANI 3602095210670004
ANIS 3602095803500001
RUMINAH 3602095505730001
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
JENAB 3602094207440001
UPEN 3602096003650003
SUMI 3602095801400001
ANTI 3602096010420001
EEM 3602096006820006
ASMI 3602095407570001
AMSATUN 3602095210810006
SURNI 3602094602810002
JUBAEDAH 3602094212760002
IKOH 3602095107710003
URIAH 3602094207680004
JARSITI 3602095005430001
DEDE SARTINAH 3602096809990003
NURHAYATI 3602094503780002
ELIN 3602094905000006
KASINAH 3602095610830001
SALAMAH 3602095002540002
MARSIH 3602094103800006
ARNAWATI 3602094103110001
ASMI 3602094402400001
JUMSAH 3602095006760001
KURNIA SARI 3602094710870003
SUKAETI 3602094304690001
RODIAH 3602095904570002
SITI RODIAH 3602094711960002
NIA DANIATI 3602095005940004
MINAH HAYANAH 3602094701970003
ARINI 3602094901000004
SATIAH 3602094506620006
MAEMUNAH 3602094111400001
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
RATI 3602096003450002
RATINI 3602095504680005
MASITOH 3602095510590002
SARMIJAH 3602090706450003
RAWI 3602094804490001
ENAH 3602094207700009
ARWAT 3602095907590002
SUAMI 3602094707850003
SANAIAH 3602094906520001
SAENAH 3602095807230001
KASTI 3602094709580002
ANAH 3602094602470001
SAIDAH 3602094807350001
JARNAH 3602094406650007
ARMINAH 3602095003430001
BAINAH 3602094607590002
SANIMAH 3602095803460001
SANIMAH 3602095503630001
JAWI 3602094503430001
ROHANAH 3602095107640001
JUBAEDAH 3602095707550001
DIROH 3602095412920001
ASIAH 3602094105680002
CICI ANASIH 3602095304770001
AAH 3602094504600002
N. NURI 3602095206420001
RASMANAH 3602094710490001
SANIA 3602095304740003
UPI 3602095702720003
NINA WULANDINI 3602094310010002
RT-RW : 016 / 003
Apakah bangunan
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
SANAIAH 3602094608490002
SUNARIAH 3602094611350001
JAENAH 3602095506730002
SARNAH 3602095003750012
JUHA 3602094712800002
SABIAH 3602095107350001
SAKMAH 3602095212680002
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Posisi muka bangunan

Posisi muka bangunan Akses langsung ke
hunian menghadap ke jalan dg lebar min > hunian menghadap ke
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m jalan dgn lebar min
> = 1,5 m
2 3 4
b a b a b
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 RIZAL AWALUDIN 1 1
2 LOMRI 1 1 1
3 AHMAD PUAD RAMDHANI 1 1
4 ENDANG SAHUDIN 1 1
5 IRWAN SETIAWAN 1 1
6 ASEP RIZKI ADZHARI 1 1
7 EKA PURNAMA FITRI 1 1
8 DEDE RIZWAN 1 1
9 AKBAR PAHLA GUNA 1 1
10 UCU NASRUDIN 1 1
11 HASAN BASRI 1 1
12 SUPRIATNA 1 1
13 ENCEP SUNANDAR 1 1
14 SUKRIA.A 1 1
15 H. MAKMUR 1 1
16 DENI MURDANI 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan

hunian menghadap ke
hunian menghadap ke jalan dg lebar min > jalan dgn lebar min
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m > = 1,5 m
2 3 4
b a b a b
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
17 WAWAN HERMAWAN 1 1
18 UDIN HAERUDIN 1 1
19 WAWAN MULYANA 1 1
20 DENI SUHANDI 1 1
21 ADE SUNARTA 1 1
22 CECEP SAPUTRA 1 1
23 IDA SUMARDI 1 1
24 DONI ROMDONI 1 1
25 ANANG SURYANA 1 1
26 IKO RESTU SARI 1 1 1
27 RIAN FAUZI 1 1
28 IIE INDRAYATNA 1 1
29 DEVI HERAWAN 1 1
30 DEDEN 1 1
31 DEDEN JULIANA 1 1 1
32 JAYA SUMANTRI 1 1 1
33 SAMSUDIN 1 1
34 IYAN HARYANTO 1 1
35 BADRU SALAM 1 1 1
36 SUNARLI 1 1
37 PUZIYANTO 1 1
38 ZAENU SOLIHIN 1 1
39 MUMU MUNAWAR 1 1
40 MASHURI 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

hunian menghadap ke
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m > = 1,5 m
2 3 4
b a b a b
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
41 ABDUL HAMID.H.M 1 1
42 TRIA SUTARNO 1 1
43 DANANG 1 1
44 MUHAMAD BAGJA 1 1
45 BAHRUDIN 1 1
46 RUYANI MAHYUDIN 1 1
47 DIDIN AFRUDIN 1 1
48 HANANI 1 1
49 SUHANDA 1 1
50 KURDI 1 1
51 DAHLAN JAMBEK 1 1
52 INDRA GUNAWAN 1 1
53 USEP SUHENDI 1 1
54 AMAR SUHENDA 1 1
55 BENDI 1 1
56 BAYI ALAWI 1 1
57 LUKMAN HAKIM 1 1
58 MUMU MUAFA LAKSANA 1 1
59 ASMIAN 1 1 1
60 USIN SANTOSO 1 1
61 MAHMUD FASYA 1 1
62 ASTARA 1 1
63 M. IYUS FIRDAUS 1 1
64 AHMAD MATIN 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

hunian menghadap ke
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m > = 1,5 m
2 3 4
b a b a b
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
65 DADEN HILMANSYAH 1 1 1
66 ANGGA RAMA ADITIAS 1 1
67 KUSNADI 1 1
68 ABDUL KOHIR 1 1
69 ADE JUMLIYANA 1 1
70 ABDUL AZIZ 1 1 1
71 DENI JAYA 1 1 1
72 DARMAN SUBANDI 1 1
73 YOSEP FIRMANSYAH 1 1 1
74 MOHAMAD TORIQ MAKI 1 1 1
75 RIKI MAHFUD 1 1
WARASONO 12 63 12 63 12
FERY ANDRYANA 75 75 75
NANANG OKE
M. ALIP FAUZI
KeteraELI SUPRIATNA
a. DWI ANANG JATMIKO
SUDIRMAN
SAEFUL BAHRI
b. SUHENDRA
BENI SETIAWAN
ADE PERMANA
AGUS SUPRIATNA
NATA MIHARJA
HENDRIYANA
NASRULLAH
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
dan/atau TIDAK berada di Di atas sempadan
atas sungai/laut/rawa/danau
5 6
a b c a b c
Tdk ada Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya

sungai dll sungai dll
[1] [2] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

2 LOMRI 1 1
8 DEDE RIZWAN 1 1
10 UCU NASRUDIN 1 1
11 HASAN BASRI 1 1
12 SUPRIATNA 1 1
14 SUKRIA.A 1 1
15 H. MAKMUR 1 1
16 DENI MURDANI 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
atas
5 6
a b c a b c

20 DENI SUHANDI 1 1
21 ADE SUNARTA 1 1
23 IDA SUMARDI 1 1
24 DONI ROMDONI 1 1
26 IKO RESTU SARI 1 1
27 RIAN FAUZI 1 1
29 DEVI HERAWAN 1 1
30 DEDEN 1 1
31 DEDEN JULIANA 1 1
32 JAYA SUMANTRI 1 1
33 SAMSUDIN 1 1
35 BADRU SALAM 1 1
36 SUNARLI 1 1
37 PUZIYANTO 1 1
39 MUMU MUNAWAR 1 1
40 MASHURI 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
atas
5 6
a b c a b c

42 TRIA SUTARNO 1 1
43 DANANG 1 1
45 BAHRUDIN 1 1
48 HANANI 1 1
49 SUHANDA 1 1
50 KURDI 1 1
53 USEP SUHENDI 1 1
54 AMAR SUHENDA 1 1
55 BENDI 1 1
56 BAYI ALAWI 1 1
57 LUKMAN HAKIM 1 1
59 ASMIAN 1 1
60 USIN SANTOSO 1 1
61 MAHMUD FASYA 1 1
62 ASTARA 1 1
64 AHMAD MATIN 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
atas
5 6
a b c a b c

67 KUSNADI 1 1
68 ABDUL KOHIR 1 1
70 ABDUL AZIZ 1 1
71 DENI JAYA 1 1
75 RIKI MAHFUD 1 1
WARASONO 75 0 0 0 75 0
FERY ANDRYANA 75 75
NANANG OKE
M. ALIP FAUZI
KeteraELI SUPRIATNA
SUDIRMAN
SAEFUL BAHRI
b. SUHENDRA
BENI SETIAWAN
ADE PERMANA
AGUS SUPRIATNA
NATA MIHARJA
HENDRIYANA
NASRULLAH
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN BANGUNAN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
7
a b
Tidak Ya
[1] [2] [18] [19] [20]

2 LOMRI 1 0
8 DEDE RIZWAN 1 1
10 UCU NASRUDIN 1 1
11 HASAN BASRI 1 1
12 SUPRIATNA 1 1
14 SUKRIA.A 1 1
15 H. MAKMUR 1 1
16 DENI MURDANI 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN BANGUNAN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
BANGUNAN
7
a b
Tidak Ya
20 DENI SUHANDI 1 1
21 ADE SUNARTA 1 1
23 IDA SUMARDI 1 1
24 DONI ROMDONI 1 1
27 RIAN FAUZI 1 1
29 DEVI HERAWAN 1 1
30 DEDEN 1 1
33 SAMSUDIN 1 1
35 BADRU SALAM 1 0
36 SUNARLI 1 1
37 PUZIYANTO 1 1
39 MUMU MUNAWAR 1 1
40 MASHURI 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN BANGUNAN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
BANGUNAN
7
a b
Tidak Ya
42 TRIA SUTARNO 1 1
43 DANANG 1 1
45 BAHRUDIN 1 1
48 HANANI 1 1
49 SUHANDA 1 1
50 KURDI 1 1
53 USEP SUHENDI 1 1
54 AMAR SUHENDA 1 1
55 BENDI 1 1
56 BAYI ALAWI 1 1
57 LUKMAN HAKIM 1 1
59 ASMIAN 1 0
60 USIN SANTOSO 1 1
61 MAHMUD FASYA 1 1
62 ASTARA 1 1
64 AHMAD MATIN 1 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN BANGUNAN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
BANGUNAN
7
a b
Tidak Ya
67 KUSNADI 1 1
68 ABDUL KOHIR 1 1
70 ABDUL AZIZ 1 0
71 DENI JAYA 1 0
75 RIKI MAHFUD 1 1
WARASONO 75 0 63
FERY ANDRYANA 75 75
OKE NANANG 84%
M. ALIP FAUZI
KeteraELI SUPRIATNA
SUDIRMAN
SAEFUL BAHRI
b. SUHENDRA
BENI SETIAWAN
ADE PERMANA
AGUS SUPRIATNA
NATA MIHARJA
HENDRIYANA
NASRULLAH
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [5], [7], [8],

[11], [13]
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS UNTUK SKOR A.1
PILIHAN "B" ATAU "C" UNTUK PERTANYAAN No. 3 DIPILIH HANYA JIKA ADA SU
LANGSUNG DIHADAPAN BANGUNAN HUNIAN (SUNGAI TIDAK TERHALANG OLE
BANGUNAN LAIN). SELAIN KONDISI TERSEBUT PILIHANNYA ADALAH "A"
[1] [2]
1 RIZAL AWALUDIN
2 LOMRI
3 AHMAD PUAD RAMDHANI
4 ENDANG SAHUDIN
5 IRWAN SETIAWAN
6 ASEP RIZKI ADZHARI
7 EKA PURNAMA FITRI
8 DEDE RIZWAN
9 AKBAR PAHLA GUNA
10 UCU NASRUDIN
11 HASAN BASRI
12 SUPRIATNA
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A
15 H. MAKMUR
16 DENI MURDANI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1 RIZAL AWALUDIN
2 LOMRI
4 ENDANG SAHUDIN
5 IRWAN SETIAWAN
7 EKA PURNAMA FITRI
8 DEDE RIZWAN
9 AKBAR PAHLA GUNA
10 UCU NASRUDIN
11 HASAN BASRI
12 SUPRIATNA
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A
15 H. MAKMUR
16 DENI MURDANI
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : BANTEN
Kab/Kota : LEBAK
RT-RW : 016 / 003
A.2
Jumlah penghuni
Luas bangunan hunian bangunan hunian
6 7
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d a
Luas
Panjang (meter) Lebar Jumlah bangunan jiwa
(meter) Lantai
hunian (m2)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[3x4x5] [7]
1 RIZAL AWALUDIN 7 6 1 42 5
2 LOMRI 6 5 1 30 4
3 AHMAD PUAD RAMDHANI 8 5 1 40 6
4 ENDANG SAHUDIN 10 8 1 80 9
5 IRWAN SETIAWAN 8 6 1 48 4
6 ASEP RIZKI ADZHARI 9 6 1 54 4
7 EKA PURNAMA FITRI 10 6 1 60 5
8 DEDE RIZWAN 12 7 1 84 10
9 AKBAR PAHLA GUNA 8 6 1 48 5
10 UCU NASRUDIN 10 8 1 80 6
11 HASAN BASRI 8 6 1 48 4
12 SUPRIATNA 9 6 1 54 5
13 ENCEP SUNANDAR 7 6 1 42 4
14 SUKRIA.A 9 6 1 54 9
15 H. MAKMUR 9 6 1 54 6
RT-RW : 016 / 003
A.2
Jumlah penghuni
6 7
Luas
(meter) Lantai
hunian (m2)
16 DENI MURDANI 9 6 1 54 5
17 WAWAN HERMAWAN 11 6 1 66 6
18 UDIN HAERUDIN 7 6 1 42 5
19 WAWAN MULYANA 6 5 1 30 4
20 DENI SUHANDI 7 6 1 42 4
21 ADE SUNARTA 7 6 1 42 6
22 CECEP SAPUTRA 6 5 1 30 5
23 IDA SUMARDI 8 5 1 40 5
24 DONI ROMDONI 10 8 1 80 4
25 ANANG SURYANA 8 6 1 48 5
26 IKO RESTU SARI 9 6 1 54 4
27 RIAN FAUZI 10 6 1 60 5
28 IIE INDRAYATNA 12 7 1 84 5
29 DEVI HERAWAN 8 6 1 48 6
30 DEDEN 10 8 1 80 3
31 DEDEN JULIANA 8 6 1 48 9
32 JAYA SUMANTRI 7 6 1 42 5
33 SAMSUDIN 6 5 1 30 4
34 IYAN HARYANTO 10 6 1 60 5
35 BADRU SALAM 12 7 1 84 10
36 SUNARLI 8 6 1 48 5
37 PUZIYANTO 10 8 1 80 6
38 ZAENU SOLIHIN 8 6 1 48 4
RT-RW : 016 / 003
A.2
Jumlah penghuni
6 7
Luas
(meter) Lantai
hunian (m2)
39 MUMU MUNAWAR 9 6 1 54 5
40 MASHURI 7 6 1 42 4
41 ABDUL HAMID.H.M 9 6 1 54 9
42 TRIA SUTARNO 7 6 1 42 5
43 DANANG 6 5 1 30 4
44 MUHAMAD BAGJA 8 5 1 40 6
45 BAHRUDIN 10 8 1 80 9
46 RUYANI MAHYUDIN 8 6 1 48 4
47 DIDIN AFRUDIN 9 6 1 54 4
48 HANANI 7 6 1 42 4
49 SUHANDA 10 6 1 60 5
50 KURDI 12 7 1 84 10
51 DAHLAN JAMBEK 8 6 1 48 5
52 INDRA GUNAWAN 10 8 1 80 6
53 USEP SUHENDI 8 6 1 48 4
54 AMAR SUHENDA 9 6 1 54 5
55 BENDI 7 6 1 42 4
56 BAYI ALAWI 9 6 1 54 9
57 LUKMAN HAKIM 8 6 1 48 4
58 MUMU MUAFA LAKSANA 9 6 1 54 5
59 ASMIAN 7 6 1 42 4
60 USIN SANTOSO 9 6 1 54 9
61 MAHMUD FASYA 9 6 1 54 6
RT-RW : 016 / 003
A.2
Jumlah penghuni
6 7
Luas
(meter) Lantai
hunian (m2)
62 ASTARA 9 6 1 54 5
63 M. IYUS FIRDAUS 11 6 1 66 6
64 AHMAD MATIN 7 6 1 42 4
65 DADEN HILMANSYAH 9 6 1 54 9
66 ANGGA RAMA ADITIAS 8 6 1 48 4
67 INDRA GUNAWAN 9 6 1 54 5
68 USEP SUHENDI 7 6 1 42 4
69 AMAR SUHENDA 9 6 1 54 5
70 BENDI 7 6 1 42 4
71 BAYI ALAWI 9 6 1 54 9
72 LUKMAN HAKIM 9 6 1 54 6
73 MUMU MUAFA LAKSANA 9 6 1 54 5
74 ASMIAN 11 6 1 66 6
75 USIN SANTOSO 7 6 1 42 4
Sub - Total 110

Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
RT-RW : 016 / 003
A.2
Jumlah penghuni
6 7
Luas
(meter) Lantai
hunian (m2)
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Jumlah penghuni Luas lantai

bangunan hunian bangunan hunian / Kondisi atap terluas
jiwa
7 8 SKOR 9
b a b KELAYAKAN a b
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
bangunan meter2/ meter2/ Tidak Bocor
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
[1] [2] [8]=[6/7] [9] [10] [11] [12] [13]
1 RIZAL AWALUDIN 8.4 1 0 1 1 0

2 LOMRI 7.5 1 0 1 1 0
3 AHMAD PUAD RAMDHANI 6.7 0 1 0 1 0
4 ENDANG SAHUDIN 8.9 1 0 1 1 0
5 IRWAN SETIAWAN 12.0 1 0 1 1 0
6 ASEP RIZKI ADZHARI 13.5 1 0 1 1 0
7 EKA PURNAMA FITRI 12.0 1 0 1 1 0
8 DEDE RIZWAN 8.4 1 0 1 1 0
9 AKBAR PAHLA GUNA 9.6 1 0 1 1 0
10 UCU NASRUDIN 13.3 1 0 1 1 0
11 HASAN BASRI 12.0 1 0 1 1 0
12 SUPRIATNA 10.8 1 0 1 1 0
13 ENCEP SUNANDAR 10.5 1 0 1 1 0
14 SUKRIA.A 6.0 0 1 0 0 1
15 H. MAKMUR 9.0 1 0 1 0 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

jiwa
7 8 SKOR 9
b a b KELAYAKAN a b
BANGUNAN
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
16 DENI MURDANI 10.8 1 0 1 0 1

17 WAWAN HERMAWAN 11.0 1 0 1 0 1
18 UDIN HAERUDIN 8.4 1 0 1 0 1
19 WAWAN MULYANA 7.5 1 0 1 0 1
20 DENI SUHANDI 10.5 1 0 1 0 1
21 ADE SUNARTA 7.0 0 1 0 0 1
22 CECEP SAPUTRA 6.0 0 1 0 0 1
23 IDA SUMARDI 8.0 1 0 1 0 1
24 DONI ROMDONI 20.0 1 0 1 1 0
25 ANANG SURYANA 9.6 1 0 1 0 1
26 IKO RESTU SARI 13.5 1 0 1 1 0
27 RIAN FAUZI 12.0 1 0 1 1 0
28 IIE INDRAYATNA 16.8 1 0 1 1 0
29 DEVI HERAWAN 8.0 1 0 1 1 0
30 DEDEN 26.7 1 0 1 1 0
31 DEDEN JULIANA 5.3 0 1 0 1 0
32 JAYA SUMANTRI 8.4 1 0 1 0 1
33 SAMSUDIN 7.5 1 0 1 0 1
34 IYAN HARYANTO 12.0 1 0 1 1 0
35 BADRU SALAM 8.4 1 0 1 1 0
36 SUNARLI 9.6 1 0 1 1 0
37 PUZIYANTO 13.3 1 0 1 0 1
38 ZAENU SOLIHIN 12.0 1 0 1 0 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

jiwa
7 8 SKOR 9
b a b KELAYAKAN a b
BANGUNAN
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
39 MUMU MUNAWAR 10.8 1 0 1 0 1

40 MASHURI 10.5 1 0 1 0 1
41 ABDUL HAMID.H.M 6.0 0 1 0 1 0
42 TRIA SUTARNO 8.4 1 0 1 1 0
43 DANANG 7.5 1 0 1 1 0
44 MUHAMAD BAGJA 6.7 0 1 0 0 1
45 BAHRUDIN 8.9 1 0 1 0 1
46 RUYANI MAHYUDIN 12.0 1 0 1 0 1
47 DIDIN AFRUDIN 13.5 1 0 1 0 1
48 HANANI 10.5 1 0 1 1 0
49 SUHANDA 12.0 1 0 1 1 0
50 KURDI 8.4 1 0 1 1 0
51 DAHLAN JAMBEK 9.6 1 0 1 0 1
52 INDRA GUNAWAN 13.3 1 0 1 0 1
53 USEP SUHENDI 12.0 1 0 1 0 1
54 AMAR SUHENDA 10.8 1 0 1 0 1
55 BENDI 10.5 1 0 1 1 0
56 BAYI ALAWI 6.0 0 1 0 1 0
57 LUKMAN HAKIM 12.0 1 0 1 1 0
58 MUMU MUAFA LAKSANA 10.8 1 0 1 Err:509 1
59 ASMIAN 10.5 1 0 1 Err:509 1
60 USIN SANTOSO 6.0 0 1 0 Err:509 1
61 MAHMUD FASYA 9.0 1 0 1 Err:509 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

jiwa
7 8 SKOR 9
b a b KELAYAKAN a b
BANGUNAN
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
62 ASTARA 10.8 1 0 1 0 1
63 M. IYUS FIRDAUS 11.0 1 0 1 0 1
64 AHMAD MATIN 10.5 1 0 1 0 1
65 DADEN HILMANSYAH 6.0 0 1 0 0 1
66 ANGGA RAMA ADITIAS 12.0 1 0 1 0 1
67 INDRA GUNAWAN 10.8 1 0 1 0 1
68 USEP SUHENDI 10.5 1 0 1 0 1
69 AMAR SUHENDA 10.8 1 0 1 0 1
70 BENDI 10.5 1 0 1 0 1
71 BAYI ALAWI 6.0 0 1 0 0 1
72 LUKMAN HAKIM 9.0 1 0 1 0 1
73 MUMU MUAFA LAKSANA 10.8 1 0 1 0 1
74 ASMIAN 11.0 1 0 1 0 1
75 USIN SANTOSO 10.5 1 0 1 0 1
Sub - Total 9.8 18 2 18 13 7

Jumlah TOTAL 20 20 20
PERSENTASE 90%
OKE
Keterangan:
wab 1; 0= Jika salah
1= Jika
satusemua
dari Kolom
Kolom[11]
[10]atau
dan[13]
[12]atau
dan [14]
[15] dijawab 1;
1. 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Kondisi dinding
terluas Jenis lantai terluas
10 11 SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b DINDING
(9,10,11)
Baik Rusak Bukan Tanah

Tanah
[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18]
1 RIZAL AWALUDIN 1 0 1 1
2 LOMRI 1 0 1 1
3 AHMAD PUAD RAMDHANI 1 0 1 1
4 ENDANG SAHUDIN 1 0 1 1
5 IRWAN SETIAWAN 1 0 1 1
6 ASEP RIZKI ADZHARI 1 0 1 1
7 EKA PURNAMA FITRI 1 0 1 1
8 DEDE RIZWAN 1 0 1 1
9 AKBAR PAHLA GUNA 1 0 1 1
10 UCU NASRUDIN 1 0 1 1
11 HASAN BASRI 1 0 1 1
12 SUPRIATNA 1 0 1 1
13 ENCEP SUNANDAR 1 0 1 1
14 SUKRIA.A 0 1 1 0
15 H. MAKMUR 0 1 1 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Kondisi dinding
10 11 SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
(9,10,11)

Tanah
16 DENI MURDANI 0 1 1 0
17 WAWAN HERMAWAN 0 1 1 0
18 UDIN HAERUDIN 0 1 1 0
19 WAWAN MULYANA 0 1 1 0
20 DENI SUHANDI 0 1 1 0
21 ADE SUNARTA 0 1 1 0
22 CECEP SAPUTRA 0 1 1 0
23 IDA SUMARDI 0 1 1 0
24 DONI ROMDONI 1 0 1 1
25 ANANG SURYANA 0 1 1 0
26 IKO RESTU SARI 1 0 1 1
27 RIAN FAUZI 1 0 1 1
28 IIE INDRAYATNA 1 0 1 1
29 DEVI HERAWAN 1 0 1 1
30 DEDEN 1 0 1 1
31 DEDEN JULIANA 1 0 1 1
32 JAYA SUMANTRI 0 1 1 0
33 SAMSUDIN 0 1 1 0
34 IYAN HARYANTO 1 0 1 1
35 BADRU SALAM 1 0 1 1
36 SUNARLI 1 0 1 1
37 PUZIYANTO 0 1 1 0
38 ZAENU SOLIHIN 0 1 1 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Kondisi dinding
10 11 SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
(9,10,11)

Tanah
39 MUMU MUNAWAR 0 1 1 0
40 MASHURI 0 1 1 0
41 ABDUL HAMID.H.M 1 0 1 1
42 TRIA SUTARNO 1 0 1 1
43 DANANG 1 0 1 1
44 MUHAMAD BAGJA 0 1 1 0
45 BAHRUDIN 0 1 1 0
46 RUYANI MAHYUDIN 0 1 1 0
47 DIDIN AFRUDIN 0 1 1 0
48 HANANI 1 0 1 1
49 SUHANDA 1 0 1 1
50 KURDI 1 0 1 1
51 DAHLAN JAMBEK 0 1 1 0
52 INDRA GUNAWAN 0 1 1 0
53 USEP SUHENDI 0 1 1 0
54 AMAR SUHENDA 0 1 1 0
55 BENDI 1 0 1 1
56 BAYI ALAWI 1 0 1 1
57 LUKMAN HAKIM 1 0 1 1
58 MUMU MUAFA LAKSANA Err:509 1 1 Err:509
59 ASMIAN Err:509 1 1 Err:509
60 USIN SANTOSO Err:509 1 1 Err:509
61 MAHMUD FASYA Err:509 1 1 Err:509
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Kondisi dinding
10 11 SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
(9,10,11)

Tanah
62 ASTARA 0 1 1 0
63 M. IYUS FIRDAUS 0 1 1 0
64 AHMAD MATIN 0 1 1 0
65 DADEN HILMANSYAH 0 1 1 0
66 ANGGA RAMA ADITIAS 0 1 1 0
70 BENDI 0 1 1 0
73 MUMU MUAFA LAKSANA 0 1 1 0
74 ASMIAN 0 1 1 0
75 USIN SANTOSO 0 1 1 0
Sub - Total 13 7 20 0 13
PERSENTASE 65%
OKE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA BANGUNAN
(8,9,10,11)
[1] [2] [19]
1 RIZAL AWALUDIN 1
2 LOMRI 1
3 AHMAD PUAD RAMDHANI 0
4 ENDANG SAHUDIN 1
5 IRWAN SETIAWAN 1
6 ASEP RIZKI ADZHARI 1
7 EKA PURNAMA FITRI 1
8 DEDE RIZWAN 1
9 AKBAR PAHLA GUNA 1
10 UCU NASRUDIN 1
11 HASAN BASRI 1
12 SUPRIATNA 1
13 ENCEP SUNANDAR 1
14 SUKRIA.A 0
15 H. MAKMUR 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
(8,9,10,11)
16 DENI MURDANI 0
17 WAWAN HERMAWAN 0
18 UDIN HAERUDIN 0
19 WAWAN MULYANA 0
20 DENI SUHANDI 0
21 ADE SUNARTA 0
22 CECEP SAPUTRA 0
23 IDA SUMARDI 0
24 DONI ROMDONI 1
25 ANANG SURYANA 0
26 IKO RESTU SARI 1
27 RIAN FAUZI 1
28 IIE INDRAYATNA 1
29 DEVI HERAWAN 1
30 DEDEN 1
31 DEDEN JULIANA 0
32 JAYA SUMANTRI 0
33 SAMSUDIN 0
34 IYAN HARYANTO 1
35 BADRU SALAM 1
36 SUNARLI 1
37 PUZIYANTO 0
38 ZAENU SOLIHIN 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
(8,9,10,11)
39 MUMU MUNAWAR 0
40 MASHURI 0
41 ABDUL HAMID.H.M 0
42 TRIA SUTARNO 1
43 DANANG 1
44 MUHAMAD BAGJA 0
45 BAHRUDIN 0
46 RUYANI MAHYUDIN 0
47 DIDIN AFRUDIN 0
48 HANANI 1
49 SUHANDA 1
50 KURDI 1
51 DAHLAN JAMBEK 0
52 INDRA GUNAWAN 0
53 USEP SUHENDI 0
54 AMAR SUHENDA 0
55 BENDI 1
56 BAYI ALAWI 0
57 LUKMAN HAKIM 1
58 MUMU MUAFA LAKSANA Err:509
59 ASMIAN Err:509
60 USIN SANTOSO Err:509
61 MAHMUD FASYA Err:509
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
SKOR KONDISI
KELAYAKAN
(8,9,10,11)
62 ASTARA 0
63 M. IYUS FIRDAUS 0
64 AHMAD MATIN 0
65 DADEN HILMANSYAH 0
66 ANGGA RAMA ADITIAS 0
67 INDRA GUNAWAN 0
68 USEP SUHENDI 0
69 AMAR SUHENDA 0
70 BENDI 0
71 BAYI ALAWI 0
72 LUKMAN HAKIM 0
73 MUMU MUAFA LAKSANA 0
74 ASMIAN 0
75 USIN SANTOSO 0
Sub - Total 12
Jumlah TOTAL 20
PERSENTASE 60% 78%
OKE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [9], [12], [14], [16
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS: No. 6:
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
[1] [2]
1 RIZAL AWALUDIN
2 LOMRI
4 ENDANG SAHUDIN
5 IRWAN SETIAWAN
7 EKA PURNAMA FITRI
8 DEDE RIZWAN
9 AKBAR PAHLA GUNA
10 UCU NASRUDIN
11 HASAN BASRI
12 SUPRIATNA
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A
15 H. MAKMUR
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
16 DENI MURDANI
17 WAWAN HERMAWAN
18 UDIN HAERUDIN
19 WAWAN MULYANA
20 DENI SUHANDI
21 ADE SUNARTA
22 CECEP SAPUTRA
23 IDA SUMARDI
24 DONI ROMDONI
25 ANANG SURYANA
26 IKO RESTU SARI
27 RIAN FAUZI
28 IIE INDRAYATNA
29 DEVI HERAWAN
30 DEDEN
31 DEDEN JULIANA
32 JAYA SUMANTRI
33 SAMSUDIN
34 IYAN HARYANTO
35 BADRU SALAM
36 SUNARLI
37 PUZIYANTO
38 ZAENU SOLIHIN
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
39 MUMU MUNAWAR
40 MASHURI
41 ABDUL HAMID.H.M
42 TRIA SUTARNO
43 DANANG
44 MUHAMAD BAGJA
45 BAHRUDIN
46 RUYANI MAHYUDIN
47 DIDIN AFRUDIN
48 HANANI
49 SUHANDA
50 KURDI
51 DAHLAN JAMBEK
52 INDRA GUNAWAN
53 USEP SUHENDI
54 AMAR SUHENDA
55 BENDI
56 BAYI ALAWI
57 LUKMAN HAKIM
58 MUMU MUAFA LAKSANA
59 ASMIAN
60 USIN SANTOSO
61 MAHMUD FASYA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1 RIZAL AWALUDIN
2 LOMRI
4 ENDANG SAHUDIN
5 IRWAN SETIAWAN
7 EKA PURNAMA FITRI
8 DEDE RIZWAN
9 AKBAR PAHLA GUNA
10 UCU NASRUDIN
11 HASAN BASRI
12 SUPRIATNA
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A
15 H. MAKMUR
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
16 DENI MURDANI
17 WAWAN HERMAWAN
18 UDIN HAERUDIN
19 WAWAN MULYANA
20 DENI SUHANDI
21 ADE SUNARTA
22 CECEP SAPUTRA
23 IDA SUMARDI
24 DONI ROMDONI
25 ANANG SURYANA
26 IKO RESTU SARI
27 RIAN FAUZI
28 IIE INDRAYATNA
29 DEVI HERAWAN
30 DEDEN
31 DEDEN JULIANA
32 JAYA SUMANTRI
33 SAMSUDIN
34 IYAN HARYANTO
35 BADRU SALAM
36 SUNARLI
37 PUZIYANTO
38 ZAENU SOLIHIN
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
39 MUMU MUNAWAR
40 MASHURI
41 ABDUL HAMID.H.M
42 TRIA SUTARNO
43 DANANG
44 MUHAMAD BAGJA
45 BAHRUDIN
46 RUYANI MAHYUDIN
47 DIDIN AFRUDIN
48 HANANI
49 SUHANDA
50 KURDI
51 DAHLAN JAMBEK
52 INDRA GUNAWAN
53 USEP SUHENDI
54 AMAR SUHENDA
55 BENDI
56 BAYI ALAWI
57 LUKMAN HAKIM
59 ASMIAN
60 USIN SANTOSO
61 MAHMUD FASYA
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : BANTEN
Kab/Kota : LEBAK
RT-RW : 016 / 003
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke n
ke no 14)

12
a b c d e f
Ledeng Sumur Sumur Mata Air

Ledeng
Meteran/SR Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan
Meteran a g g
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

1 RIZAL AWALUDIN 1
2 LOMRI 1
4 ENDANG SAHUDIN 1
5 IRWAN SETIAWAN 1
8 DEDE RIZWAN 1
10 UCU NASRUDIN 1
11 HASAN BASRI 1
12 SUPRIATNA 1
13 ENCEP SUNANDAR 1
14 SUKRIA.A 1
RT-RW : 016 / 003
ke no 14)

12
a b c d e f
Ledeng Ledeng Sumur Sumur Mata Air

Meteran a g g
15 H. MAKMUR 1
16 DENI MURDANI 1
17 WAWAN HERMAWAN 1
18 UDIN HAERUDIN 1
19 WAWAN MULYANA 1
20 DENI SUHANDI 1
21 ADE SUNARTA 1
22 CECEP SAPUTRA 1
23 IDA SUMARDI 1
24 DONI ROMDONI 1
25 ANANG SURYANA 1
26 IKO RESTU SARI 1
27 RIAN FAUZI 1
28 IIE INDRAYATNA 1
29 DEVI HERAWAN 1
30 DEDEN 1
31 DEDEN JULIANA 1
32 JAYA SUMANTRI 1
33 SAMSUDIN 1
34 IYAN HARYANTO 1
35 BADRU SALAM 1
RT-RW : 016 / 003
ke no 14)

12
a b c d e f

Meteran a g g
36 SUNARLI 1
37 PUZIYANTO 1
38 ZAENU SOLIHIN 1
39 MUMU MUNAWAR 1
40 MASHURI 1
42 TRIA SUTARNO 1
43 DANANG 1
44 MUHAMAD BAGJA 1
45 BAHRUDIN 1
47 DIDIN AFRUDIN 1
48 HANANI 1
49 SUHANDA 1
50 KURDI 1
51 DAHLAN JAMBEK 1
52 INDRA GUNAWAN 1
53 USEP SUHENDI 1
54 AMAR SUHENDA 1
55 BENDI 1
56 BAYI ALAWI 1
RT-RW : 016 / 003
ke no 14)

12
a b c d e f

Meteran a g g
57 LUKMAN HAKIM 1
59 ASMIAN 1
60 USIN SANTOSO 1
61 MAHMUD FASYA 1
62 ASTARA 1
64 AHMAD MATIN 1
67 KUSNADI 1
68 ABDUL KOHIR 1
69 ADE JUMLIYANA 1
70 ABDUL AZIZ 1
71 DENI JAYA 1
72 DARMAN SUBANDI 1
73 YOSEP FIRMANSYAH 1
74 MOHAMAD TORIQ MAKI 1
75 RIKI MAHFUD 1
Sub - Total 0 0 55 20 0 0
Jumlah TOTAL 75
RT-RW : 016 / 003
ke no 14)

12
a b c d e f

Meteran a g g
PERSENTASE 75 OKE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Air Minum (12,13)" (Kolom [16]):
1 = Jika salah satu Kolom [3] atau [4] atau [8] dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [5] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.
0= Jika Kolom [5] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.3 AIR MINUM
Jarak sumur bor, sumur

R MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. 13 jika selain itu lanjut terlindung atau mata air
terlindung ke
ke no 14) penampungan
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)

12 13
g h i j k a b
Air Sumur tak Mata Air Sungai/ tangki/

Kemasan/ tak
air isi terlindung Terlindun Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m
ulang i g Kolam gerobak air
[1] [2] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]

1 RIZAL AWALUDIN 1
2 LOMRI 1
4 ENDANG SAHUDIN 1
5 IRWAN SETIAWAN 1
8 DEDE RIZWAN 1
10 UCU NASRUDIN 1
11 HASAN BASRI 1
12 SUPRIATNA 1
13 ENCEP SUNANDAR 1
14 SUKRIA.A 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.3 AIR MINUM

terlindung ke

12 13
g h i j k a b
Air Mata Air

Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/
air isi terlindung
i Terlindun Danau/ mobil/
Kolam gerobak air
≥ 10 m < 10 m
ulang g
15 H. MAKMUR 1
16 DENI MURDANI 0 1
19 WAWAN MULYANA 1
20 DENI SUHANDI 1
21 ADE SUNARTA 1
22 CECEP SAPUTRA 1
23 IDA SUMARDI 1
24 DONI ROMDONI 1
25 ANANG SURYANA 1
26 IKO RESTU SARI 1
27 RIAN FAUZI 1
28 IIE INDRAYATNA 1
29 DEVI HERAWAN 1
30 DEDEN 1
33 SAMSUDIN 1
34 IYAN HARYANTO 1
35 BADRU SALAM 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.3 AIR MINUM

terlindung ke

12 13
g h i j k a b
Air Mata Air

air isi terlindung
Kolam gerobak air
≥ 10 m < 10 m
ulang g
36 SUNARLI 1
37 PUZIYANTO 1
38 ZAENU SOLIHIN 1
39 MUMU MUNAWAR 1
40 MASHURI 0 1
42 TRIA SUTARNO 1
43 DANANG 1
44 MUHAMAD BAGJA 1
45 BAHRUDIN 1
47 DIDIN AFRUDIN 1
48 HANANI 1
49 SUHANDA 1
50 KURDI 1
51 DAHLAN JAMBEK 1
52 INDRA GUNAWAN 1
53 USEP SUHENDI 0 1
54 AMAR SUHENDA 0 1
55 BENDI 1
56 BAYI ALAWI 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.3 AIR MINUM

terlindung ke

12 13
g h i j k a b
Air Mata Air

air isi terlindung
Kolam gerobak air
≥ 10 m < 10 m
ulang g
57 LUKMAN HAKIM 1
59 ASMIAN 1
60 USIN SANTOSO 1
61 MAHMUD FASYA 1
62 ASTARA 1
64 AHMAD MATIN 1
67 KUSNADI 1
68 ABDUL KOHIR 1
70 ABDUL AZIZ 0 1
71 DENI JAYA 1
72 DARMAN SUBANDI 1
75 RIKI MAHFUD 1
Sub - Total 0 0 0 0 0 64 11
Jumlah
75 TOTAL 75
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.3 AIR MINUM

terlindung ke

12 13
g h i j k a b
Air Mata Air

air isi terlindung
Kolam gerobak air
≥ 10 m < 10 m
ulang g
PERSENTASE OKE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
elanjutnya akan dimasukan
Nilai Indikator/parameter
ke format "Logbook"
di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Tidak berwarna, tidak bau dan tid
AIR MINUM
Kecukupan air minum, mandi,

cuci sepanjang tahun
SKOR
SKOR AKSES PEMENUHAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA AIR 14 KEBUTUHAN AIR
(12,13) a b c PERHATIAN PERTANYAAN KR
(14)
tercukupi tidak
Tercukup
i bulan pernah
tertentu cukup
[1] [2] [16] [17] [18] [19] [20]

2 LOMRI 1 1 0 1
14 SUKRIA.A 1 1 0 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM

SKOR AKSES SKOR

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA AIR PEMENUHAN
14 KEBUTUHAN AIR
(14)
Tercukup tercukupi tidak

i bulan pernah
tertentu cukup
15 H. MAKMUR 1 1 0 1
30 DEDEN 1 1 0 1
33 SAMSUDIN 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM

SKOR AKSES SKOR

14 KEBUTUHAN AIR
(14)

i bulan pernah
tertentu cukup
36 SUNARLI 1 1 0 1
40 MASHURI 0 0 1 0
42 TRIA SUTARNO 1 1 1
43 DANANG 1 1 0 1
45 BAHRUDIN 1 1 0 1
48 HANANI 1 1 0 1
49 SUHANDA 1 1 0 1
50 KURDI 1 1 0 1
55 BENDI 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM

SKOR AKSES SKOR

14 KEBUTUHAN AIR
(14)

i bulan pernah
tertentu cukup
59 ASMIAN 1 1 0 1
61 MAHMUD FASYA 1 1 0 1
62 ASTARA 1 1 0 1
67 KUSNADI 1 1 0 1
68 ABDUL KOHIR 1 1 0 1
69 ADE JUMLIYANA 0 0 1 0
70 ABDUL AZIZ 0 0 1 0
71 DENI JAYA 1 1 1
72 DARMAN SUBANDI 1 1 0 1
73 YOSEP FIRMANSYAH 1 1 0 1
74 MOHAMAD TORIQ MAKI 1 1 0 1
75 RIKI MAHFUD 1 1 0 1
Sub - Total 64 64 11 0 64
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM

SKOR AKSES SKOR

14 KEBUTUHAN AIR
(14)

i bulan pernah
tertentu cukup
PERSENTASE 85% OKE 85%
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Tidak berwarna, tidak bau dan tidak berasa?
KRITERIA
JAWABAN
YANG
BAIK/DIHARAPK
AN: KOLOM [3],
[4], [8], [5 dan
14], [6 dan 14],
[7 dan 14], [17]
Pertanyaan
No.12:
PERHATIAN Pilih
PERTANYAAN KRITIS:
Terlebih dahulu
penggunaan Air
diantara Air
untuk Minum
atau Mandi dan
Cuci, kemudian
baru menjawab
pertanyaan dari
mana sumber
[1] [2] Air yang dipilih
1 RIZAL AWALUDIN tersebut.KK
2 LOMRI
4 ENDANG SAHUDIN
5 IRWAN SETIAWAN
7 EKA PURNAMA FITRI
8 DEDE RIZWAN
9 AKBAR PAHLA GUNA
10 UCU NASRUDIN
11 HASAN BASRI
12 SUPRIATNA
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Tidak berwarna, tidak bau dan tidak berasa?
KRITERIA
JAWABAN
YANG
BAIK/DIHARAPK
AN: KOLOM [3],
[4], [8], [5 dan
14], [6 dan 14],
[7 dan 14], [17]
Pertanyaan
No.12: Pilih
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS:
Terlebih dahulu
penggunaan Air
diantara Air
untuk Minum
atau Mandi dan
Cuci, kemudian
baru menjawab
pertanyaan dari
mana sumber
57 LUKMAN HAKIM Air yang dipilih
58 MUMU MUAFA LAKSANA tersebut.
59 ASMIAN
60 USIN SANTOSO
61 MAHMUD FASYA
62 ASTARA
63 M. IYUS FIRDAUS
64 AHMAD MATIN
65 DADEN HILMANSYAH
66 ANGGA RAMA ADITIAS
67 KUSNADI
68 ABDUL KOHIR
69 ADE JUMLIYANA
70 ABDUL AZIZ
71 DENI JAYA
72 DARMAN SUBANDI
73 YOSEP FIRMANSYAH
74 MOHAMAD TORIQ MAKI
75 RIKI MAHFUD
Sub - Total KK
Jumlah TOTAL
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : BANTEN
Kab/Kota : LEBAK
RT-RW : 016 / 003
A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI
Tempat Buang Air Besar (jika jawaban c,

maka lanjut ke nomor 18)
15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika
Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

2 LOMRI 1 1
8 DEDE RIZWAN 1 1
10 UCU NASRUDIN 1 1
11 HASAN BASRI 1 1
12 SUPRIATNA 1 1
14 SUKRIA.A 1 1
15 H. MAKMUR 1 0
16 DENI MURDANI 1 0
RT-RW : 016 / 003

15
SKOR AKSES
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
membayar)
20 DENI SUHANDI 1 0
21 ADE SUNARTA 1 0
23 IDA SUMARDI 1 0
24 DONI ROMDONI 1 0
27 RIAN FAUZI 1 0
29 DEVI HERAWAN 1 0
30 DEDEN 1 0
33 SAMSUDIN 1 1
35 BADRU SALAM 1 1
36 SUNARLI 1 1
37 PUZIYANTO 1 1
39 MUMU MUNAWAR 1 1
40 MASHURI 1 1
RT-RW : 016 / 003

15
SKOR AKSES
Jamban (15)
membayar)
42 TRIA SUTARNO 1 1
43 DANANG 1 1
45 BAHRUDIN 1 1
48 HANANI 1 0
49 SUHANDA 1 0
50 KURDI 1 1
53 USEP SUHENDI 1 1
54 AMAR SUHENDA 1 1
55 BENDI 1 1
56 BAYI ALAWI 1 1
57 LUKMAN HAKIM 1 1
59 ASMIAN 1 1
60 USIN SANTOSO 1 1
61 MAHMUD FASYA 1 1
62 ASTARA 1 1
64 AHMAD MATIN 1 1
RT-RW : 016 / 003

15
SKOR AKSES
Jamban (15)
membayar)

67 KUSNADI 1 1
68 ABDUL KOHIR 1 1
70 ABDUL AZIZ 1 1
71 DENI JAYA 1 1
75 RIKI MAHFUD 1 1
Sub - Total 56 19 0 56
Jumlah TOTAL 75 75
PERSENTASE 75 Cek Ulang 75%
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Jenis kloset yang digunakan Pembuangan limbah

tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA TEKNIS
a b a b SARANA BAB
Bukan Leher (16,17)

Angsa Septictank Bukan
Leher Septictank
Angsa (plengsengan/ pribadi/ko pribadi/ko
cemplung/ munal/ IPAL
cubluk/dll) munal/ IPAL
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 RIZAL AWALUDIN 1 0 1 0 1
2 LOMRI 1 0 1 0 1
3 AHMAD PUAD RAMDHANI 1 0 1 0 1
4 ENDANG SAHUDIN 1 0 1 0 1
5 IRWAN SETIAWAN 1 0 1 0 1
6 ASEP RIZKI ADZHARI 1 0 1 0 1
7 EKA PURNAMA FITRI 1 0 1 0 1
8 DEDE RIZWAN 1 0 1 0 1
9 AKBAR PAHLA GUNA 1 0 1 0 1
10 UCU NASRUDIN 1 0 1 0 1
11 HASAN BASRI 1 0 1 0 1
12 SUPRIATNA 1 0 1 0 1
13 ENCEP SUNANDAR 1 0 1 0 1
14 SUKRIA.A 0 1 0 1 0
15 H. MAKMUR 0 1 0 1 0
16 DENI MURDANI 0 1 0 1 0
17 WAWAN HERMAWAN 0 1 0 1 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
Bukan Leher (16,17)

Angsa Bukan
Septictank Septictank
Leher
cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
cubluk/dll)
18 UDIN HAERUDIN 0 1 0 1 0
19 WAWAN MULYANA 0 1 0 1 0
20 DENI SUHANDI 0 1 0 1 0
21 ADE SUNARTA 0 1 0 1 0
22 CECEP SAPUTRA 0 1 0 1 0
23 IDA SUMARDI 0 1 0 1 0
24 DONI ROMDONI 1 0 1 0 1
25 ANANG SURYANA 0 1 0 1 0
26 IKO RESTU SARI 1 0 1 0 1
27 RIAN FAUZI 1 0 1 0 1
28 IIE INDRAYATNA 1 0 1 0 1
29 DEVI HERAWAN 1 0 1 0 1
30 DEDEN 1 0 1 0 1
31 DEDEN JULIANA 1 0 1 0 1
32 JAYA SUMANTRI 0 1 1 1 0
33 SAMSUDIN 0 1 1 1 0
34 IYAN HARYANTO 1 0 1 0 1
35 BADRU SALAM 1 0 1 0 1
36 SUNARLI 1 0 1 0 1
37 PUZIYANTO 1 1 1 1 1
38 ZAENU SOLIHIN 1 1 1 1 1
39 MUMU MUNAWAR 1 1 1 1 1
40 MASHURI 1 1 1 1 1
41 ABDUL HAMID.H.M 1 0 1 0 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Angsa Bukan
Leher
cubluk/dll)
42 TRIA SUTARNO 1 0 1 0 1
43 DANANG 1 0 1 0 1
44 MUHAMAD BAGJA 1 1 1 1 1
45 BAHRUDIN 1 1 1
46 RUYANI MAHYUDIN 1 1 1
47 DIDIN AFRUDIN 1 1 1
48 HANANI 1 1 1
49 SUHANDA 1 1 1
50 KURDI 1 1 1
51 DAHLAN JAMBEK 1 1 1
52 INDRA GUNAWAN 1 1 1
53 USEP SUHENDI 1 1 1
54 AMAR SUHENDA 1 1 1
55 BENDI 1 1 1
56 BAYI ALAWI 1 1 1
57 LUKMAN HAKIM 1 1 1
58 MUMU MUAFA LAKSANA 1 1 1
59 ASMIAN 1 1 1
60 USIN SANTOSO 1 1 1
61 MAHMUD FASYA 1 1 1
62 ASTARA 1 1 1
63 M. IYUS FIRDAUS 1 1 1
64 AHMAD MATIN 1 1 1
65 DADEN HILMANSYAH 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Angsa Bukan
Leher
cubluk/dll)
66 ANGGA RAMA ADITIAS 1 1 1

67 KUSNADI 1 1 1
68 ABDUL KOHIR 1 1 1
69 ADE JUMLIYANA 1 1 1
70 ABDUL AZIZ 1 1 1
71 DENI JAYA 1 1 1
72 DARMAN SUBANDI 1 1 1
73 YOSEP FIRMANSYAH 1 1 1
75 RIKI MAHFUD 1 1 1
Sub - Total 62 18 64 18 62
PERSENTASE Cek Ulang Cek Ulang 83%
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
] dijawab 1; 0= Jika
1= Jika
salahsemua
satu dari
Kolom
Kolom
[7] dan
[8] atau
Kolom
[10]
[9]dijawab
dijawab1.1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
asis/RT yang selanjutnya
akan dimasukan kediformat
tingkat"Logbook"
basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW : Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan m
Tanggal Pendataan : Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasara
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [7], [9]
[1] [2]
1 RIZAL AWALUDIN
2 LOMRI
4 ENDANG SAHUDIN
5 IRWAN SETIAWAN
7 EKA PURNAMA FITRI
8 DEDE RIZWAN
9 AKBAR PAHLA GUNA
10 UCU NASRUDIN
11 HASAN BASRI
12 SUPRIATNA
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A
15 H. MAKMUR
16 DENI MURDANI
17 WAWAN HERMAWAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Pertanyaan
RT-RW :No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkise
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar: hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)
[1] [2]
1 RIZAL AWALUDIN
2 LOMRI
4 ENDANG SAHUDIN
5 IRWAN SETIAWAN
7 EKA PURNAMA FITRI
8 DEDE RIZWAN
9 AKBAR PAHLA GUNA
10 UCU NASRUDIN
11 HASAN BASRI
12 SUPRIATNA
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A
15 H. MAKMUR
16 DENI MURDANI
17 WAWAN HERMAWAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
esnya melainkanRT-RW
melihat
: sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkiseptik (septictank)
esesuaian prasarana
Tanggal
(kloset
Pendataan
leher angsa)
: dan sarananya (septictank)
[1] [2]
1 RIZAL AWALUDIN
2 LOMRI
4 ENDANG SAHUDIN
5 IRWAN SETIAWAN
7 EKA PURNAMA FITRI
8 DEDE RIZWAN
9 AKBAR PAHLA GUNA
10 UCU NASRUDIN
11 HASAN BASRI
12 SUPRIATNA
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A
15 H. MAKMUR
16 DENI MURDANI
17 WAWAN HERMAWAN
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : BANTEN
Kab/Kota : LEBAK
RT-RW : 016 / 003
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH T
Pembuangan sampah rumah tangga (jika jawaban c, d, e maka lanjut ke
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18

a b c
Tempat sampah Tempat sampah Dalam Lubang/

komunal/
pribadi TPS/TPS-3R dibakar
[1] [2] [3] [4] [5]

1 RIZAL AWALUDIN 1
2 LOMRI 1
4 ENDANG SAHUDIN 1
5 IRWAN SETIAWAN 1
8 DEDE RIZWAN 1
10 UCU NASRUDIN 1
11 HASAN BASRI 1
12 SUPRIATNA 1
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A 1
15 H. MAKMUR 1
16 DENI MURDANI
17 WAWAN HERMAWAN
18 UDIN HAERUDIN 1
RT-RW : 016 / 003

a b c

komunal/
19 WAWAN MULYANA 1
20 DENI SUHANDI 1
21 ADE SUNARTA 1
22 CECEP SAPUTRA 1
23 IDA SUMARDI 1
24 DONI ROMDONI 1
25 ANANG SURYANA 1
26 IKO RESTU SARI 1
27 RIAN FAUZI 1
28 IIE INDRAYATNA 1
29 DEVI HERAWAN
30 DEDEN 1
31 DEDEN JULIANA 1
32 JAYA SUMANTRI 1
33 SAMSUDIN
34 IYAN HARYANTO 1
35 BADRU SALAM 1
36 SUNARLI 1
37 PUZIYANTO 1
38 ZAENU SOLIHIN 1
39 MUMU MUNAWAR 1
40 MASHURI 1
42 TRIA SUTARNO 1
43 DANANG 1
44 MUHAMAD BAGJA
RT-RW : 016 / 003

a b c

komunal/
45 BAHRUDIN 1
47 DIDIN AFRUDIN 1
48 HANANI
49 SUHANDA 1
50 KURDI 1
51 DAHLAN JAMBEK 1
52 INDRA GUNAWAN
53 USEP SUHENDI 1
54 AMAR SUHENDA 1
55 BENDI 1
56 BAYI ALAWI
57 LUKMAN HAKIM 1
59 ASMIAN 1
60 USIN SANTOSO
61 MAHMUD FASYA 1
62 ASTARA 1
64 AHMAD MATIN
67 KUSNADI 1
68 ABDUL KOHIR
69 ADE JUMLIYANA 1
70 ABDUL AZIZ 1
RT-RW : 016 / 003

a b c

komunal/
71 DENI JAYA 1
72 DARMAN SUBANDI
73 YOSEP FIRMANSYAH
75 RIKI MAHFUD 1
Sub - Total 44 0 17
Jumlah TOTAL 75
PERSENTASE 75
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pengangkutan sampah dari rumah ke

Pembuangan sampah rumah tangga (jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no. 20) TPS / TPA
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/ Irigasi/ Danau/
lahan kosong/ ≥ 2x seminggu
jalan Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
[1] [2] [6] [7] [8]
1 RIZAL AWALUDIN 1
2 LOMRI 1
4 ENDANG SAHUDIN 1
5 IRWAN SETIAWAN 1
8 DEDE RIZWAN 1
10 UCU NASRUDIN 1
11 HASAN BASRI 1
12 SUPRIATNA 1
14 SUKRIA.A 1
15 H. MAKMUR 1
16 DENI MURDANI 1 0
18 UDIN HAERUDIN 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

NO 18
d e a
Sungai/ Saluran
(Got/ Selokan)
19 WAWAN MULYANA 1
20 DENI SUHANDI 1
21 ADE SUNARTA 1
22 CECEP SAPUTRA 1
23 IDA SUMARDI 1
24 DONI ROMDONI 1
25 ANANG SURYANA 1
26 IKO RESTU SARI 1
27 RIAN FAUZI 1
28 IIE INDRAYATNA 1
29 DEVI HERAWAN 1 0
30 DEDEN 0
31 DEDEN JULIANA 0
32 JAYA SUMANTRI 0
33 SAMSUDIN 1 0
34 IYAN HARYANTO 1
35 BADRU SALAM 1
36 SUNARLI 1
37 PUZIYANTO 1
38 ZAENU SOLIHIN 1
39 MUMU MUNAWAR 1
40 MASHURI 1
42 TRIA SUTARNO 1
43 DANANG 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

NO 18
d e a
Sungai/ Saluran
(Got/ Selokan)
45 BAHRUDIN 0
47 DIDIN AFRUDIN 0
48 HANANI 1 0
49 SUHANDA 1
50 KURDI 1
51 DAHLAN JAMBEK 1
53 USEP SUHENDI 0
54 AMAR SUHENDA 0
55 BENDI 0
56 BAYI ALAWI 1 0
57 LUKMAN HAKIM 1
59 ASMIAN 1
60 USIN SANTOSO 1 0
61 MAHMUD FASYA 0
62 ASTARA 0
64 AHMAD MATIN 1 0
67 KUSNADI 1
68 ABDUL KOHIR 1 0
69 ADE JUMLIYANA 0
70 ABDUL AZIZ 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

NO 18
d e a
Sungai/ Saluran
(Got/ Selokan)
71 DENI JAYA 0
75 RIKI MAHFUD 0
Sub - Total 14 0 44
Jumlah
75 TOTAL 75
PERSENTASE OKE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
basis/RT yang selanjutnya
akan dimasukan di ketingkat
formatbasis/RT
"Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

TPS / TPA
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19 SKOR

A.5
b
< 1x seminggu
[1] [2] [9] [10]

1 RIZAL AWALUDIN 1
2 LOMRI 1
8 DEDE RIZWAN 0 1
10 UCU NASRUDIN 0 1
11 HASAN BASRI 0 1
12 SUPRIATNA 0 1
14 SUKRIA.A 0 1
15 H. MAKMUR 0 1
16 DENI MURDANI 1 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
20 DENI SUHANDI 0 1
21 ADE SUNARTA 0 1
23 IDA SUMARDI 0 1
24 DONI ROMDONI 0 1
27 RIAN FAUZI 0 1
29 DEVI HERAWAN 1 0
30 DEDEN 1 0
33 SAMSUDIN 1 0
34 IYAN HARYANTO 1
35 BADRU SALAM 1
36 SUNARLI 0 1
37 PUZIYANTO 0 1
39 MUMU MUNAWAR 0 1
40 MASHURI 0 1
42 TRIA SUTARNO 0 1
43 DANANG 0 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
45 BAHRUDIN 1 0
48 HANANI 1 0
49 SUHANDA 0 1
50 KURDI 0 1
53 USEP SUHENDI 1 0
54 AMAR SUHENDA 1 0
55 BENDI 1 0
56 BAYI ALAWI 1 0
57 LUKMAN HAKIM 0 1
59 ASMIAN 0 1
60 USIN SANTOSO 1 0
61 MAHMUD FASYA 1 0
62 ASTARA 1 0
64 AHMAD MATIN 1 0
67 KUSNADI 0 1
68 ABDUL KOHIR 1 0
70 ABDUL AZIZ 1 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
71 DENI JAYA 1 0
75 RIKI MAHFUD 1 0
Sub - Total 31 44
Jumlah TOTAL75 75
OKE PERSENTASE 59%
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [4], [8]
[1] [2]
1 RIZAL AWALUDIN
2 LOMRI
4 ENDANG SAHUDIN
5 IRWAN SETIAWAN
7 EKA PURNAMA FITRI
8 DEDE RIZWAN
9 AKBAR PAHLA GUNA
10 UCU NASRUDIN
11 HASAN BASRI
12 SUPRIATNA
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A
15 H. MAKMUR
16 DENI MURDANI
17 WAWAN HERMAWAN
18 UDIN HAERUDIN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1 RIZAL AWALUDIN
2 LOMRI
4 ENDANG SAHUDIN
5 IRWAN SETIAWAN
7 EKA PURNAMA FITRI
8 DEDE RIZWAN
9 AKBAR PAHLA GUNA
10 UCU NASRUDIN
11 HASAN BASRI
12 SUPRIATNA
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A
15 H. MAKMUR
16 DENI MURDANI
17 WAWAN HERMAWAN
18 UDIN HAERUDIN
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : BANTEN
Kab/Kota : LEBAK
RT-RW : 016 / 003
A.6.1 PENDAPATAN RUM
Mata pencaharian utama rumah tangga
20
a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 RIZAL AWALUDIN
2 LOMRI
4 ENDANG SAHUDIN
5 IRWAN SETIAWAN
7 EKA PURNAMA FITRI
8 DEDE RIZWAN
9 AKBAR PAHLA GUNA
10 UCU NASRUDIN
11 HASAN BASRI
12 SUPRIATNA
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A
15 H. MAKMUR
16 DENI MURDANI
17 WAWAN HERMAWAN
18 UDIN HAERUDIN
RT-RW : 016 / 003
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
19 WAWAN MULYANA
20 DENI SUHANDI
21 ADE SUNARTA
22 CECEP SAPUTRA
23 IDA SUMARDI
24 DONI ROMDONI
25 ANANG SURYANA
26 IKO RESTU SARI
27 RIAN FAUZI
28 IIE INDRAYATNA
29 DEVI HERAWAN
30 DEDEN
31 DEDEN JULIANA
32 JAYA SUMANTRI
33 SAMSUDIN
34 IYAN HARYANTO
35 BADRU SALAM
36 SUNARLI
37 PUZIYANTO
38 ZAENU SOLIHIN
39 MUMU MUNAWAR
40 MASHURI
41 ABDUL HAMID.H.M
42 TRIA SUTARNO
RT-RW : 016 / 003
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
43 DANANG
44 MUHAMAD BAGJA
45 BAHRUDIN
47 DIDIN AFRUDIN 1
48 HANANI 1
49 SUHANDA 1
50 KURDI 1
51 DAHLAN JAMBEK 1
52 INDRA GUNAWAN 1
53 USEP SUHENDI 1
54 AMAR SUHENDA 1
55 BENDI 1
56 BAYI ALAWI 1
57 LUKMAN HAKIM 1
59 ASMIAN
60 USIN SANTOSO
61 MAHMUD FASYA
62 ASTARA 1
64 AHMAD MATIN 1
RT-RW : 016 / 003
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
67 KUSNADI 1
68 ABDUL KOHIR 1
69 ADE JUMLIYANA 1
70 ABDUL AZIZ 1
71 DENI JAYA 1
72 DARMAN SUBANDI 1
75 RIKI MAHFUD 1
Sub - Total 16 0 0 0 9
Jumlah TOTAL 75
PROSENTASE
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat b
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mat
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
20 21
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga <450 900 1300 >2200
kesehatan, pemerintah
hotel, dll)
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

2 LOMRI 1 1
8 DEDE RIZWAN 1 1
10 UCU NASRUDIN 1 1
11 HASAN BASRI 1 1
12 SUPRIATNA 1 1
14 SUKRIA.A 1 1
15 H. MAKMUR 1 1
16 DENI MURDANI 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
20 21
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga <450 900 1300 >2200
hotel, dll)
20 DENI SUHANDI 1 1
21 ADE SUNARTA 1 1
23 IDA SUMARDI 1 1
24 DONI ROMDONI 1 1
27 RIAN FAUZI 1 1
29 DEVI HERAWAN 1 1
30 DEDEN 1 1
33 SAMSUDIN 1 1
35 BADRU SALAM 1 1
36 SUNARLI 1 1
37 PUZIYANTO 1 1
39 MUMU MUNAWAR 1 1
40 MASHURI 1 1
42 TRIA SUTARNO 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
20 21
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga <450 900 1300 >2200
hotel, dll)
43 DANANG 1 1
45 BAHRUDIN 1 1
47 DIDIN AFRUDIN 1
48 HANANI 1
49 SUHANDA 1
50 KURDI 1
51 DAHLAN JAMBEK 1
52 INDRA GUNAWAN 1
53 USEP SUHENDI 1
54 AMAR SUHENDA 1
55 BENDI 1
56 BAYI ALAWI 1
57 LUKMAN HAKIM 1
59 ASMIAN 1 1
60 USIN SANTOSO 1 1
61 MAHMUD FASYA 1 1
62 ASTARA 1
64 AHMAD MATIN 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
20 21
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
tenaga <450 900 1300 >2200
hotel, dll)
67 KUSNADI 1
68 ABDUL KOHIR 1
69 ADE JUMLIYANA 1
70 ABDUL AZIZ 1
71 DENI JAYA 1
72 DARMAN SUBANDI 1
75 RIKI MAHFUD 1
Sub - Total 45 5 37 38 0 0
Jumlah TOTAL 75
PROSENTASE 49% 51% 0% 0%
ntase tertinggi
a. diantara
% Mata alternatif
pencaharianpilihan
utamamataTertinggi
pencaharian
diisi: Nilai
tingkat
prosentase
baisis (Nilai
tertinggi
tertinggi
diantara
diantara
alternatif
Kolompilihan
[3] s/dmata
kolompencaharian
[9]) tingkat b
nama jenis mata
b. Jenis
pencaharian
mata pencaharian
tertinggi diantara
utama alternatif
Tertinggi diisi:
pilihansesuai
matanama
pencaharian,
jenis mata (sesuai
pencaharian
jenis mata
tertinggi
pencaharian
diantarapada
alternatif
poin a)pilihan mat
ntase tertinggi
c. diantara
% Penggunaan
alternatifDaya
pilihan
Listrik
DayaTertinggi
listrik yang
diisi:digunakan
Nilai prosentase
(Nilai tertinggi
tertinggidiantara
diantaraKolom
alternatif
[10]pilihan
s/d kolom
Daya[14])
listrik yang digunakan
ama jenis Penggunaan
d. Jenis Penggunaan
Daya Listrik Daya
tertinggi,
Listrik(sesuai
Tertinggi
jenisdiisi:
Penggunaan
sesuai nama
Daya jenis
Listrik
Penggunaan
pada poinDaya
c) Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
MAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)
Jumlah
21 Kepala
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA Rumah
e Tangga a b
menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak MBR Non MBR
punya meteran
sendiri/dll
[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

2 LOMRI 1 1 1 2
14 SUKRIA.A 1 1 2 4
15 H. MAKMUR 1 1 1 2
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
MAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Tangga a b
punya meteran
sendiri/dll
30 DEDEN 1 1 1 2
33 SAMSUDIN 1 1 1 3
36 SUNARLI 1 1 1 3
40 MASHURI 1 1 1 3
42 TRIA SUTARNO 1 1 1 2
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
MAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Tangga a b
punya meteran
sendiri/dll
43 DANANG 1 1 1 3
45 BAHRUDIN 1 1 1 2
48 HANANI 1 1 1 2
49 SUHANDA 1 1 1 2
50 KURDI 1 1 1 3
55 BENDI 1 1 1 2
59 ASMIAN 1 1 1 2
61 MAHMUD FASYA 1 1 1 3
62 ASTARA 1 1 2 4
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
MAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Tangga a b
punya meteran
sendiri/dll
67 KUSNADI 1 1 1 2
68 ABDUL KOHIR 1 1 1 2
69 ADE JUMLIYANA 1 1 1 3
70 ABDUL AZIZ 1 1 2 4
71 DENI JAYA 1 1 1 2
72 DARMAN SUBANDI 1 1 1 2
73 YOSEP FIRMANSYAH 1 1 1 3
75 RIKI MAHFUD 1 1 1 2
Sub - Total 0 74 39 36 87 192

Jumlah TOTAL 75 CekUlang
PROSENTASE 0% LANJUTKAN
t baisis (Nilaia.tertinggi
% Mata diantara
pencaharian
Kolom utama
[3] s/d Tertinggi
kolom [9])diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat b
ata pencaharian,
b. Jenis(sesuai
mata
jenis
pencaharian
mata pencaharian
utama Tertinggi
pada poin diisi:
a) sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mat
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH

PENDUDUK
Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
[1] [2] [20] [21] [22]

2 LOMRI 2 4
8 DEDE RIZWAN 6 10
10 UCU NASRUDIN 3 6
11 HASAN BASRI 2 4
12 SUPRIATNA 3 5
14 SUKRIA.A 5 9
15 H. MAKMUR 4 6
16 DENI MURDANI 3 5
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
20 DENI SUHANDI 3 4
21 ADE SUNARTA 2 6
23 IDA SUMARDI 3 5
24 DONI ROMDONI 3 4
27 RIAN FAUZI 3 5
29 DEVI HERAWAN 3 6
30 DEDEN 1 3
33 SAMSUDIN 1 4
35 BADRU SALAM 3 5
36 SUNARLI 1 4
37 PUZIYANTO 5 9
39 MUMU MUNAWAR 3 5
40 MASHURI 3 6
42 TRIA SUTARNO 3 5
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
43 DANANG 1 4
45 BAHRUDIN 4 6
48 HANANI 2 4
49 SUHANDA 3 5
50 KURDI 1 4
53 USEP SUHENDI 3 5
54 AMAR SUHENDA 3 6
55 BENDI 2 4
56 BAYI ALAWI 3 5
57 LUKMAN HAKIM 1 4
59 ASMIAN 4 6
60 USIN SANTOSO 3 5
61 MAHMUD FASYA 3 6
62 ASTARA 5 9
64 AHMAD MATIN 3 5
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
67 KUSNADI 4 6
68 ABDUL KOHIR 3 5
70 ABDUL AZIZ 5 9
71 DENI JAYA 4 6
75 RIKI MAHFUD 3 5
Sub - Total 225 417 0

Jumlah TOTAL
PROSENTASE Cek Ulang Jiwa Dengan A.2
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat b
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mat
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : BANTEN
Kab/Kota : LEBAK
RT-RW : 016 / 003
A.6.2 PELAY
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

a b c d e
Prakter Dukun/
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Pustu mantri
Poliklinik tradisional
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 RIZAL AWALUDIN 1
2 LOMRI 1
4 ENDANG SAHUDIN 1
5 IRWAN SETIAWAN 1
8 DEDE RIZWAN 1
10 UCU NASRUDIN 1
11 HASAN BASRI 1
12 SUPRIATNA 1
13 ENCEP SUNANDAR 1
14 SUKRIA.A 1
15 H. MAKMUR 1
16 DENI MURDANI 1
17 WAWAN HERMAWAN 1
18 UDIN HAERUDIN 1
RT-RW : 016 / 003
A.6.2 PELAY

a b c d e
Prakter Puskesmas/ Dukun/ Bidan/

Rumah Sakit Dokter/ Pustu pengobatan mantri
19 WAWAN MULYANA 1
20 DENI SUHANDI 1
21 ADE SUNARTA 1
22 CECEP SAPUTRA 1
23 IDA SUMARDI 1
24 DONI ROMDONI 1
25 ANANG SURYANA 1
26 IKO RESTU SARI 1
27 RIAN FAUZI 1
28 IIE INDRAYATNA 1
29 DEVI HERAWAN 1
30 DEDEN 1
31 DEDEN JULIANA 1
32 JAYA SUMANTRI 1
33 SAMSUDIN 1
34 IYAN HARYANTO
35 BADRU SALAM
36 SUNARLI
37 PUZIYANTO
38 ZAENU SOLIHIN
39 MUMU MUNAWAR
40 MASHURI
41 ABDUL HAMID.H.M
42 TRIA SUTARNO
43 DANANG
44 MUHAMAD BAGJA
RT-RW : 016 / 003
A.6.2 PELAY

a b c d e

45 BAHRUDIN
46 RUYANI MAHYUDIN
47 DIDIN AFRUDIN
48 HANANI
49 SUHANDA
50 KURDI
51 DAHLAN JAMBEK
52 INDRA GUNAWAN
53 USEP SUHENDI
54 AMAR SUHENDA
55 BENDI
56 BAYI ALAWI
57 LUKMAN HAKIM
59 ASMIAN
60 USIN SANTOSO
61 MAHMUD FASYA
62 ASTARA
63 M. IYUS FIRDAUS
64 AHMAD MATIN
65 DADEN HILMANSYAH
67 KUSNADI
68 ABDUL KOHIR
69 ADE JUMLIYANA
70 ABDUL AZIZ
RT-RW : 016 / 003
A.6.2 PELAY

a b c d e

71 DENI JAYA
72 DARMAN SUBANDI
73 YOSEP FIRMANSYAH
75 RIKI MAHFUD
Sub - Total 0 0 33 0 0
Jumlah TOTAL 33
PERSENTASE 0% 0% 100% 0% 0%
% Fasilitas kesehatan tertinggi 100%
Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Puskesmas/ Pustu
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai
c. % Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pi
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Jika ada anggota rumah t

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga Lokasi fasilitas kesehatan paling sering tah
digunakan rumah tangga
Lokasi SD/SMP sede
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan
yg sama
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12]

2 LOMRI 1 1
8 DEDE RIZWAN 1 1
10 UCU NASRUDIN 1 1
11 HASAN BASRI 1 1
12 SUPRIATNA 1 1
14 SUKRIA.A 1 1
15 H. MAKMUR 1 1
16 DENI MURDANI 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

Lokasi SD/SMP sede
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
Tidak dalam kel/ luar dalam

Pernah kec yg sama kecamatan kota lain kel/ kec
yg sama
20 DENI SUHANDI 1 1
21 ADE SUNARTA 1 1
23 IDA SUMARDI 1 1
24 DONI ROMDONI 1 1
27 RIAN FAUZI 1 1
29 DEVI HERAWAN 1 1
30 DEDEN 1 1
33 SAMSUDIN 1 1
34 IYAN HARYANTO
35 BADRU SALAM
36 SUNARLI
37 PUZIYANTO
38 ZAENU SOLIHIN
39 MUMU MUNAWAR
40 MASHURI
41 ABDUL HAMID.H.M
42 TRIA SUTARNO
43 DANANG
44 MUHAMAD BAGJA
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

Lokasi SD/SMP sede
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a

yg sama
45 BAHRUDIN
46 RUYANI MAHYUDIN
47 DIDIN AFRUDIN
48 HANANI
49 SUHANDA
50 KURDI
51 DAHLAN JAMBEK
52 INDRA GUNAWAN
53 USEP SUHENDI
54 AMAR SUHENDA
55 BENDI
56 BAYI ALAWI
57 LUKMAN HAKIM
59 ASMIAN
60 USIN SANTOSO
61 MAHMUD FASYA
62 ASTARA
63 M. IYUS FIRDAUS
64 AHMAD MATIN
65 DADEN HILMANSYAH
67 KUSNADI
68 ABDUL KOHIR
69 ADE JUMLIYANA
70 ABDUL AZIZ
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

Lokasi SD/SMP sede
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a

yg sama
71 DENI JAYA
72 DARMAN SUBANDI
73 YOSEP FIRMANSYAH
75 RIKI MAHFUD
Sub - Total 0 33 0 0 33
33 Jumlah TOTAL 33 3
PERSENTASE 0% 100% 0% 0% 100%
100% % Rumah Tangga memili

Tertinggi
OKE Lokasi Akses Pendidikan
Puskesmas/ Pustu dasar terdekat yang
digunakan
pergunakana.diisi:%Nilai
Fasilitas
prosentase
kesehatan
tertinggi
Tertinggi
diantara
yangalternatif
sering dipergunakan
pilihan pelayanan
diisi: Nilai
kesehatan
prosentase
(Nilaitertinggi
tertinggidiantara
diantaraalternatif
Kolom [3]pilihan
s/d kolom
pelayan
[8
g dipergunakan
b. diisi:
Jenissesuai
Fasilitas
nama
kesehatan
jenis fasilitas
Tertinggi
kesehatan
yang sering
yangdipergunakan
memiliki nilai diisi:
prosentase
sesuai tertinggi
nama jenis (sesuai
fasilitas
jenis
kesehatan
faskes pada
yang
poin
memiliki
a) nilai
ng digunakan
c. "Tertinggi":
% Lokasi Akses
diisi Nilai
Pendidikan
prosentaseDasar
tertinggi
terdekat
diantara
yang digunakan
alternatif pilihan
"Tertinggi":
lokasidiisi
SD/SMP/Sderajat
Nilai prosentase terdekat
tertinggi
yang
diantara
digunakan
alternatif
(Nilaipit
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

b c d e
luar tidak ada anggota

kecamat dilain
kota Tidak
sekolah rumah tangga
an usia wajib belajar
[1] [2] [13] [14] [15] [16]

1 RIZAL AWALUDIN
2 LOMRI
4 ENDANG SAHUDIN
5 IRWAN SETIAWAN
7 EKA PURNAMA FITRI
8 DEDE RIZWAN
9 AKBAR PAHLA GUNA
10 UCU NASRUDIN
11 HASAN BASRI
12 SUPRIATNA
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A
15 H. MAKMUR
16 DENI MURDANI
17 WAWAN HERMAWAN
18 UDIN HAERUDIN
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

tahun):

b c d e
luar di kota Tidak tidak ada anggota

kecamat lain rumah tangga
sekolah usia
an wajib belajar
19 WAWAN MULYANA
20 DENI SUHANDI
21 ADE SUNARTA
22 CECEP SAPUTRA
23 IDA SUMARDI
24 DONI ROMDONI
25 ANANG SURYANA
26 IKO RESTU SARI
27 RIAN FAUZI
28 IIE INDRAYATNA
29 DEVI HERAWAN
30 DEDEN
31 DEDEN JULIANA
32 JAYA SUMANTRI
33 SAMSUDIN
34 IYAN HARYANTO
35 BADRU SALAM
36 SUNARLI
37 PUZIYANTO
38 ZAENU SOLIHIN
39 MUMU MUNAWAR
40 MASHURI
41 ABDUL HAMID.H.M
42 TRIA SUTARNO
43 DANANG
44 MUHAMAD BAGJA
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

tahun):

b c d e

sekolah usia
an wajib belajar
45 BAHRUDIN
46 RUYANI MAHYUDIN
47 DIDIN AFRUDIN
48 HANANI
49 SUHANDA
50 KURDI
51 DAHLAN JAMBEK
52 INDRA GUNAWAN
53 USEP SUHENDI
54 AMAR SUHENDA
55 BENDI
56 BAYI ALAWI
57 LUKMAN HAKIM
59 ASMIAN
60 USIN SANTOSO
61 MAHMUD FASYA
62 ASTARA
63 M. IYUS FIRDAUS
64 AHMAD MATIN
65 DADEN HILMANSYAH
67 KUSNADI
68 ABDUL KOHIR
69 ADE JUMLIYANA
70 ABDUL AZIZ
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

tahun):

b c d e

sekolah usia
an wajib belajar
71 DENI JAYA
72 DARMAN SUBANDI
73 YOSEP FIRMANSYAH
75 RIKI MAHFUD
Sub - Total 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 33
PERSENTASE 0% 0% 0% 0%
% Rumah Tangga memiliki Akses 100%
Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan
dasar terdekat yang dalam kel/ kec yg sama
digunakan
atif pilihan pelayanan
a. % Fasilitas
kesehatan
kesehatan
(Nilai tertinggi
Tertinggidiantara
yang sering
Kolomdipergunakan
[3] s/d kolom
diisi:
[8])
Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
ang memilikib.nilaiJenis
prosentase
Fasilitastertinggi
kesehatan (sesuai
Tertinggi
jenisyang
faskes
sering
padadipergunakan
poin a) diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai
ntara alternatif
c. pilihan
% Lokasi lokasi
AksesSD/SMP/Sderajat
Pendidikan Dasar terdekat
terdekat
yang
yang
digunakan
digunakan
(Nilai
"Tertinggi":
tertinggi diisi
diantara
Nilai Kolom
prosentase
[12] s/d
tertinggi
kolomdiantara
[16]) alternatif pi
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1 RIZAL AWALUDIN
2 LOMRI
4 ENDANG SAHUDIN
5 IRWAN SETIAWAN
7 EKA PURNAMA FITRI
8 DEDE RIZWAN
9 AKBAR PAHLA GUNA
10 UCU NASRUDIN
11 HASAN BASRI
12 SUPRIATNA
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A
15 H. MAKMUR
16 DENI MURDANI
17 WAWAN HERMAWAN
18 UDIN HAERUDIN
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
71 DENI JAYA
72 DARMAN SUBANDI
73 YOSEP FIRMANSYAH
75 RIKI MAHFUD
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai
yang digunakan
c. % (Nilai
Lokasi
tertinggi
Akses diantara
Pendidikan
Kolom
Dasar
[12]
terdekat
s/d kolom
yang[16])
digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pi
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : BANTEN
Kab/Kota : LEBAK
RT-RW : 016 / 003
A.6.3 ASPEK PENGUASAA
Status penguasaan bangunan hunian Status Legalitas bangunan

hunian
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26

a b c a
Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak
lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 RIZAL AWALUDIN 1
2 LOMRI 1
4 ENDANG SAHUDIN 1
5 IRWAN SETIAWAN 1
8 DEDE RIZWAN 1
10 UCU NASRUDIN 1
11 HASAN BASRI 1
12 SUPRIATNA 1
13 ENCEP SUNANDAR 1
14 SUKRIA.A 1
15 H. MAKMUR 1
16 DENI MURDANI 1
17 WAWAN HERMAWAN 1
18 UDIN HAERUDIN 1
RT-RW : 016 / 003

hunian

a b c a
Sewa/ Numpang/
Milik sendiri Kontrak miliklain
pihak Memiliki IMB
19 WAWAN MULYANA 1
20 DENI SUHANDI 1
21 ADE SUNARTA 1
22 CECEP SAPUTRA 1
23 IDA SUMARDI 1
24 DONI ROMDONI 1
25 ANANG SURYANA 1
26 IKO RESTU SARI 1
27 RIAN FAUZI 1
28 IIE INDRAYATNA 1
29 DEVI HERAWAN 1
30 DEDEN 1
31 DEDEN JULIANA 1
32 JAYA SUMANTRI 1
33 SAMSUDIN 1
34 IYAN HARYANTO 1
35 BADRU SALAM 1
36 SUNARLI 1
37 PUZIYANTO 1
38 ZAENU SOLIHIN 1
39 MUMU MUNAWAR 1
40 MASHURI 1
42 TRIA SUTARNO 1
43 DANANG 1
44 MUHAMAD BAGJA 1
RT-RW : 016 / 003

hunian

a b c a
Sewa/ Numpang/
pihak Memiliki IMB
45 BAHRUDIN 1
47 DIDIN AFRUDIN 1
48 HANANI 1
49 SUHANDA 1
50 KURDI 1
51 DAHLAN JAMBEK 1
52 INDRA GUNAWAN 1
53 USEP SUHENDI 1
54 AMAR SUHENDA 1
55 BENDI 1
56 BAYI ALAWI 1
57 LUKMAN HAKIM 1
59 ASMIAN 1
60 USIN SANTOSO 1
61 MAHMUD FASYA 1
62 ASTARA 1
64 AHMAD MATIN 1
67 KUSNADI 1
68 ABDUL KOHIR 1
69 ADE JUMLIYANA 1
70 ABDUL AZIZ 1
RT-RW : 016 / 003

hunian

a b c a
Sewa/ Numpang/
pihak Memiliki IMB
71 DENI JAYA 1
72 DARMAN SUBANDI 1
75 RIKI MAHFUD 1
Sub - Total 75 0 0 0
Jumlah TOTAL 75 75
PERSENTASE 100% 0% 0% 0%
Cek
a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan Status legalitas lahan

hunian bangunan hunian
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 26 27 28

b a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

Tidak/belum Milik Sewa/ milik pihak Surat yang
memiliki IMB sendiri Kontrak diakui
lain
pemerintah
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 RIZAL AWALUDIN 1 1 0
2 LOMRI 1 1 1
3 AHMAD PUAD RAMDHANI 1 1 1
4 ENDANG SAHUDIN 1 1 1
5 IRWAN SETIAWAN 1 1 1
6 ASEP RIZKI ADZHARI 1 1 1
7 EKA PURNAMA FITRI 1 1 1
8 DEDE RIZWAN 1 1 1
9 AKBAR PAHLA GUNA 1 1 1
10 UCU NASRUDIN 1 1 1
11 HASAN BASRI 1 1 1
12 SUPRIATNA 1 1 1
13 ENCEP SUNANDAR 1 1 1
14 SUKRIA.A 1 1 1
15 H. MAKMUR 1 1 1
16 DENI MURDANI 1 1 1
17 WAWAN HERMAWAN 1 1 1
18 UDIN HAERUDIN 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :


b a b c a
SHM/ HGB/
Tidak/belum Milik Sewa/ Numpang/ Surat yang
memiliki IMB sendiri Kontrak milik pihak diakui
lain
pemerintah
19 WAWAN MULYANA 1 1 1
20 DENI SUHANDI 1 1 1
21 ADE SUNARTA 1 1 1
22 CECEP SAPUTRA 1 1 1
23 IDA SUMARDI 1 1 1
24 DONI ROMDONI 1 1 1
25 ANANG SURYANA 1 1 1
26 IKO RESTU SARI 1 1 1
27 RIAN FAUZI 1 1 1
28 IIE INDRAYATNA 1 1 1
29 DEVI HERAWAN 1 1 1
30 DEDEN 1 1 1
31 DEDEN JULIANA 1 1 1
32 JAYA SUMANTRI 1 1 1
33 SAMSUDIN 1 1 1
34 IYAN HARYANTO 1
35 BADRU SALAM 1
36 SUNARLI 1
37 PUZIYANTO 1
38 ZAENU SOLIHIN 1
39 MUMU MUNAWAR 1
40 MASHURI 1
42 TRIA SUTARNO 1
43 DANANG 1
44 MUHAMAD BAGJA 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :


b a b c a
SHM/ HGB/
lain
pemerintah
45 BAHRUDIN 1
47 DIDIN AFRUDIN 1
48 HANANI 1
49 SUHANDA 1
50 KURDI 1
51 DAHLAN JAMBEK 1
52 INDRA GUNAWAN 1
53 USEP SUHENDI 1
54 AMAR SUHENDA 1
55 BENDI 1
56 BAYI ALAWI 1
57 LUKMAN HAKIM 1
59 ASMIAN 1
60 USIN SANTOSO 1
61 MAHMUD FASYA 1
62 ASTARA 1
64 AHMAD MATIN 1
67 KUSNADI 1
68 ABDUL KOHIR 1
69 ADE JUMLIYANA 1
70 ABDUL AZIZ 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :


b a b c a
SHM/ HGB/
lain
pemerintah
71 DENI JAYA 1
72 DARMAN SUBANDI 1
75 RIKI MAHFUD 1
Sub - Total 75 33 0 0 32
Jumlah TOTAL75 33 63
PERSENTASE 100% 100% 0% 0% 51%
Cek Ulang
Diisi oleh TIPP
t basis/RT yang selanjutnya
akan dimasukandiketingkat
formatbasis/RT
"Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Status legalitas lahan bangunan hunian

b c d
Milik pihak lain/ Milik pihak
surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
lainnya (termasuk surat tidak tahu
surat adat) perjanjian
[1] [2] [12] [13] [14]

1 RIZAL AWALUDIN 1
2 LOMRI
4 ENDANG SAHUDIN 1
5 IRWAN SETIAWAN
8 DEDE RIZWAN 1
10 UCU NASRUDIN 1
11 HASAN BASRI 1
12 SUPRIATNA 1
13 ENCEP SUNANDAR 1
14 SUKRIA.A 1
15 H. MAKMUR 1
16 DENI MURDANI 1
17 WAWAN HERMAWAN 1
18 UDIN HAERUDIN 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

b c d
19 WAWAN MULYANA 1
20 DENI SUHANDI 1
21 ADE SUNARTA 1
22 CECEP SAPUTRA 1
23 IDA SUMARDI 1
24 DONI ROMDONI 1
25 ANANG SURYANA 1
26 IKO RESTU SARI 1
27 RIAN FAUZI 1
28 IIE INDRAYATNA 1
29 DEVI HERAWAN 1
30 DEDEN 1
31 DEDEN JULIANA 1
32 JAYA SUMANTRI 1
33 SAMSUDIN 1
34 IYAN HARYANTO
35 BADRU SALAM
36 SUNARLI
37 PUZIYANTO
38 ZAENU SOLIHIN
39 MUMU MUNAWAR
40 MASHURI
41 ABDUL HAMID.H.M
42 TRIA SUTARNO
43 DANANG
44 MUHAMAD BAGJA
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

b c d
45 BAHRUDIN
46 RUYANI MAHYUDIN
47 DIDIN AFRUDIN
48 HANANI
49 SUHANDA
50 KURDI
51 DAHLAN JAMBEK
52 INDRA GUNAWAN
53 USEP SUHENDI
54 AMAR SUHENDA
55 BENDI
56 BAYI ALAWI
57 LUKMAN HAKIM
59 ASMIAN
60 USIN SANTOSO
61 MAHMUD FASYA
62 ASTARA
63 M. IYUS FIRDAUS
64 AHMAD MATIN
65 DADEN HILMANSYAH
67 KUSNADI
68 ABDUL KOHIR
69 ADE JUMLIYANA
70 ABDUL AZIZ
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

b c d
71 DENI JAYA
72 DARMAN SUBANDI
73 YOSEP FIRMANSYAH
75 RIKI MAHFUD
Sub - Total 31 0 0
Jumlah TOTAL 63
PERSENTASE 49% 0% 0%
Cek Ulang
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1 RIZAL AWALUDIN
2 LOMRI
4 ENDANG SAHUDIN
5 IRWAN SETIAWAN
7 EKA PURNAMA FITRI
8 DEDE RIZWAN
9 AKBAR PAHLA GUNA
10 UCU NASRUDIN
11 HASAN BASRI
12 SUPRIATNA
13 ENCEP SUNANDAR
14 SUKRIA.A
15 H. MAKMUR
16 DENI MURDANI
17 WAWAN HERMAWAN
18 UDIN HAERUDIN
FORMAT B. DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS
B. INFORMASI UMUM
Provinsi : BANTEN Kelurahan/Desa :
Kab/Kota : LEBAK RT/RW/Dusun :
Kecamatan : BANJARSARI Tanggal Pendataan :
B.1 KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

1 Berapa luas wilayah RT/RW/dusun*? :
2 Berapa luas wilayah permukiman?

:
3 Berapa jumlah total bangunan di wilayah RT/RW/dusun*?

:
4 Berapa persentase luas kawasan permukiman yang terletak di wilayah

dengan kemiringan lebih dari 15%? :
B.2 JALAN LINGKUNGAN

5 Berapa panjang total jaringan jalan lingkungan yang telah ada/eksisting? :
6 Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar ≥ 1,5 meter? :
7 Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar ≥ 1.5 meter yang
permukaannya diperkeras? :
8 Berapa Panjang Kebutuhan Jalan baru diluar eksisting sehingga melayani
permukiman seluruhnya? (Jawaban sesuai hasil perencanaan, bila ada)
:
9 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang
permukaannya diperkeras dan tidak rusak?
:
10 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang
permukaannya tanah dan tidak rusak?
:
11 Berapa panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya
diperkeras dan tidak rusak?
:
12 Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya tanah
(tidak diperkeras) dan tidak rusak?
:
13 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang dilengkapi
saluran samping jalan?
:
14 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar < 1,5 meter yang dilengkapi
saluran samping jalan? :
B.3 DRAINASE LINGKUNGAN

Berapa tinggi genangan rata-
15 rata (jika jawaban a, maka a Tidak pernah terjadi genangan b 1
langsung ke no. 15)?
16 Berapa durasi genangan air/ a Lama genangan < 2 jam b

banjir rata-rata?
Berapa frekuensi genangan

17 a Terjadi < 2 kali/tahun b
air/ banjir?
Berapa luas area genangan
18 air/ banjir dalam :
permukiman?
19 Apa sumber genangan air/ a 1 Rob/Pasang air laut b

banjir?
20 Berapa panjang total drainase yang telah ada (eksisting) dipermukiman? :
21 Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan Kualitas Drainase sd 2020. a 1

Apakah ada usulan drainase baru untuk melayani permukiman?
Jika Ya, Berapa panjang kebutuhan drainase baru tersebut sehingga

22 permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya. (Jawaban sesuai hasil :
perencanaan)
Berapa panjang drainase eksisting yang bersih dan tidak bau?
26
:
27 Berapa panjang drainase eksisting dipermukiman dengan kondisi konstruksi

tidak rusak/baik? :
B.4 SANITASI LINGKUNGAN

28 Apakah buangan limbah cair a Ya b 1
rumah tangga terpisah
B.5 PENGELOLAAN SAMPAH
29 Apakah ada prasarana a Ya b 1
pengelolaan sampah yang
30 Apakah ada sarana a Ya b 1
pengangkutan sampah yang
31 Apakah konstruksi prasarana a Ya, (No 29 & 30 keduanya baik) b
persampahan (No.29) dan
B.6 PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN
32 Berapa frekuensi kejadian a 1 Tidak pernah terjadi kebakaran dal b
kebakaran di lingkungan
permukiman?
c > 2 kali dalam 5 tahun
33 Apa penyebab kejadian a Tungku/kompor masak b

bencana kebakaran?
c Kebakaran hutan/ilalang d
34 Apakah ada sarana

pencegahan bahaya a Pos/Stasiun pemadam kebakaran b
1
kebakaran?
Mobil/motor pemadam
c d
kebakaran/ APAR 1
35 Apakah tersedia jalan dengan

lebar minimal 3,5 meter di
lingkungan permukiman a 1 Ada b
dengan radius rumah terjauh
kurang dari 100 m?
B.7 DATA NON FISIK (jawaban bisa lebih dari 1)

36 Apakah tersedia fasilitas a Rumah Sakit b
kesehatan di dalam
lingkungan RT?
d Dukun/ pengobatan tradisional e
37 Apakah tersedia fasilitas a TK/ PAUD b 1

pendidikan di dalam
lingkungan RT?
d SMA/SMK/sederajat e
B.8 PERTIMBANGAN LAIN (Pilih salah satu)

38 Apakah lokasi berada pada a Ya b 1
fungsi strategis Kab/Kota?
39 Apakah Lokasi memiliki a 1 Ya b

Potensi Sosial, ekonomi,
Ket: * pilih yang sesuai

No
N 100-0-100 BERBASIS WILAYAH Pertanyaan
CIDAHU
016 / 003
30-Dec-99
17.00 Ha
1.19 Ha
75 Unit 3
0%
558.00 Meter
262.00 Meter #REF! 6
#REF!
262.00 Meter 7
-
Meter
113 9
Meter
0 10
Meter
190.00 11
Meter
0 12
Meter
180.00 13
Meter 106.00
96.00 Meter 14
Tinggi genangan < 30 cm c Tinggi genangan >30 cm
Lama genangan >2 jam
Terjadi >2 kali/tahun
Ha
Air sungai/danau/rawa c Limpasan air hujan/ air

buangan rumah tangga
420.00 Meter
Ya b Tidak
Meter
-
26
208.00
11 Meter
208.00 Meter
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak (keduanya atau salah satunya rusak)

1-2 kali dalam 5 tahun
Konsleting listrik
Pembakaran sampah e 1 Lainnya
Hidran air/Tangki Air/sumber air

lain yang terbuka
Tidak ada
Tidak
Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Bidan/ mantri f 1 Tidak ada
SD/sederajat c SMP/sederajat
Perguruan tinggi f Tidak ada
Tidak
Tidak
HARUS BERNILAI
TRUE SEMUA
TRUE
TRUE
TRUE
TRUE
TRUE
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5
meter yang permukaannya TANAH (TIDAK
TRUE DIPERKERAS) dan RUSAK? METER
TRUE
TRUE 106.00
TRUE
TRUE
FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN
Provinsi BANTEN
Kab/Kota LEBAK
Kecamatan BANJARSARI
Kelurahan/Desa CIDAHU
Deliniasi Koordinat Peta :......................................................
B1.KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

Kepadatan Bangunan Hunian
Kawasan
permukman
SATUAN PERMUKIMAN Luas RT/RW/ Luas Jml Total yg terletak di
NO Dusun Permukiman Bangunan wil.
(RT/RW/Dusun)
Kemiringan
>15%
1 2 3 4
(Ha) (Ha) (Unit) (%)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]
1 016 / 003 17.00 1.19 75 0%

New New
GUNAN HUNIAN B2
unan Hunian 1. Jangkauan Jaringan Jalan
Panjang
kebutuhan Jalan
Panjang jalan
Total Jaringan Panjang jalan lingkungan baru diluar
dgn
Jalan lingkungan lebar ≥ 1.5 meter eksisting untuk
Status Lingkungan melayani Panjang
Kepadatan yang telah dgn lebar ≥ yang permukiman? Jaringan Jalan
Bangunan Kepadatan 1,5 meter permukaannya Lingkungan
Bangunan ada/eksisting diperkeras (Jawaban sesuai
hasil Ideal
perencanaan)
5 6 7 8
(Unit/Ha) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
[7]=[5/4] [8] [9] [10] [11] [12] [13]=[9+12]
63 Rendah 558 262 262 0 558

New New New New
Rumus disesuaik Rumus disesuaikan

B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN
Panjang jalan Panjang jalan Panjang jalan Panjang jalan

lingkungan dgn lingkungan dgn
lebar ≥1,5 lingkungan dgn lingkungan dgn Panjang jalan
lebar <1,5
Panjang jalan
lingkungan dgn lingkungan dgn
JANGKAUAN lebar ≥1,5 meter yang lebar <1,5 meter yang lebar ≥1,5 meter lebar <1,5 meter
JARINGAN JALAN meter yang meter yang
LINGKUNGAN permukaannya permukaannya permukaannya permukaannya yang dilengkapi yang dilengkapi
tanah (tidak tanah (tidak sal. samping sal. samping
diperkeras dan diperkeras) dan diperkeras dan diperkeras) dan jalan jalan
tidak rusak tidak rusak
tidak rusak tidak rusak
9 10 11 12 13 14
% (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
[14]=[9/13]x100 [15] [16] [17] [18] [19] [20]
100% 113 0 190 0 180 96
Rumus Update
Permen No.2
New
Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan
Tinggi Genangan Durasi/lama genangan

Persentase
Total panjang Panjang Jalan
keseluruhan Jalan Lingkungan yang
Lingkungan yang permukaannya
permukaannya tidak tidak rusak
rusak (sesuai (sesuai Tidak Pernah Tinggi Tinggi
persyaratan teknis) persyaratan Terjadi genangan genangan ≤ 2 Jam > 2 Jam
teknis) Genangan ≤ 30 cm > 30 cm
15 16
(meter) % a b c a b
[21]=[15+16+17+18] [22]=[21/9]x100 [23] [24] [25] [26] [27]
303 54% 0 1 0 0 0
New
1
B3. DRAINASE LINGKUNGAN
engalirkan Air limpasan Sumber genangan Kondisi Fisik D
Periksa Daftar Usulan/Sitep

Peningkatan Kualitas Drainase s
Frekuensi genangan Apakah ada usulan drainase bar
Luas Area
Genangan Panjang melayani permukiman?
Rob/
(dalam Sungai/ Limpasan total
pasang
permukiman) danau/ rawa air hujan drainase
air laut
eksisting
≤ 2 Kali per > 2 Kali per Ya
tahun tahun
17 18 19 20 21
a b (Ha) a b c (meter) a
[28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35]
0 0 0.00 1 0 0 420 1
New New New
SE LINGKUNGAN
Kondisi Fisik Drainase Eksisting dipermukiman Genangan Yg Dipersyaratkan
eriksa Daftar Usulan/Siteplan

gkatan Kualitas Drainase sd 2020.
h ada usulan drainase baru untuk Panjang kebutuhan Panjang
melayani permukiman? drainase baru sehingga Panjang saluran drainase Persentase Luas
permukiman terlayani drainase yang Kejadian tidak
dengan tidak ada
jaringan drainase bersih dan ada
seluruhnya? (Jawaban tidak bau kondisi fisik Genangan dalam
Genangan
sesuai hasil (terpelihara) baik/tidak permukiman
perencanaan) rusak
Tidak
21 22 26 27
b (meter) (meter) (meter) (%)
[36] [37] [43] [44] [45] [46]
0 0 208 208 1 100%

New New
B.4 SANITASI LINGKUNGAN B.5 PENGELOLA

Kebutuhan Drainase Kesesuaian dgn
Ketersediaan Prasarana & Sarana Pengel
Drainase baru Ideal Persyaratan Teknis
Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah Apakah ada prasarana pengelolaan
dengan saluran drainase? sampah yang melayani permukiman
Panjang (TPS/TPS-3R/TPST)?
kebutuhan Persentase Panjang
drainase baru, drainase dengan
Panjang kondisi fisik
termasuk Jaringan
penghubung baik/tidak rusak
eksisting dengan drainase Ideal
sistem drainase Ya Tidak Ya
Perkotaan
28 29
(%) a b a
[47]=[37] [48]=[34+37] [49]=[44/48] [50] [51] [52]
0 420 50% 0% 100% 0
Rumus Update
Permen No.2
s
aa
a
p
n
r
a
sP
r
ap T
es i
ra d
s a
ra
am k
n
p p
New aa e
h r
&
aY n
n
a a
,S h
B.5 PENGELOLAAN PERSAMPAHAN (a
N t
r
sediaan Prasarana & Sarana Pengelolaan Persampahan sesuai persyaratan teknis (o Kejadian kebakaran e Penyebab Kejad
a
.N
n r
o j
a
2 a
kah ada prasarana pengelolaan Apakah ada sarana pengangkutan
pah yang melayani permukiman sampah yang melayani permukiman 2
9 d
(TPS/TPS-3R/TPST)? (Gerobak/Motor/Mobil)? P Tidak
9 i
Persentase d e pernah
Prasarana dan an terjadi 1-2 kali >2 kali Tungku/
Sarana & dalam 5 dalam 5 k kompor
n kebakaran tahun
Persampahan g dalam 5 tahun e masak
e
3 b
Sesuai dengan 3 tahun a
persyaratan 0 l0
Tidak Ya Tidak o k
Teknis ) a
kl, r
ea a
29 30 ### a
sd
32 n
en
u
b a b (%) am a a b c dd a
u
P
n a
[53] [54] [55] [56] [57] a [60] [61] [62] [63]
l [64]
ye
ark a
1 0 1 0% ### so 1 0 0 ### m 0
a
b
n 5
am
d
ip t
sa
k a
i
)h h
n
a u
yn n
a
b
a
i
k
/
t
i
d
a
k
r
u
s
a
k
?
B6. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN
Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran
Hidran Mobil/ Ketersediaan jalan dgn

Konsleting Kebakaran Pembakara Pos/ Stasiun air/Tangki lebar minimal 3,5 m di
hutan/ Lainnya Pemadam Air/sumber Motor Tidak ada lingkungan permukiman
Listrik ilalang n sampah Kebakaran air lain yang Damkar/A dengan jarak rumah
PAR
terbuka terjauh < 100 m
33 34 35
b c d e a b c d a
[65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73]
0 0 0 1 0 1 0 1 1
B7. DATA NON FISIK
a Kebakaran
Ketersediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuangan RT

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
Ketersediaan jalan dgn PRASARANA SARANA
lebar minimal 3,5 m di PROTEKSI PROTEKSI
lingkungan permukiman KEBAKARAN KEBAKARAN
dengan jarak rumah
terjauh < 100 m Prakter Puskesma Dukun/
Rumah Bidan/
Sakit Dokter/ s/ Pustu pengobatan Mantri Tidak ada
35 {%) {%) 36
b a b c d e
[74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82]
0 100% 0% 0 0 0 0 0 1
B7. DATA NON FISIK B.8. DATA PERTIMBANGAN LAIN
Lokasi memiliki
Potensi Sosial,
Pertimbangan Strategis
Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan ekonomi, budaya
lokasi
untuk
dikembangkan
Lokasi Lokasi Tidak

SD/ SMP/ SMA/SMK/ Perguruan Berada pada Berada pada
TK/ PAUD sederajat sederajat sederajat Tinggi Tidak ada fungsi Ya
strategis fungsi strategis
Kab/Kota
Kab/Kota
37 38 39
a b c d e f a b a
[83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91]
0 1 0 0 0 0 0 1 1
MBANGAN LAIN
Lokasi memiliki
Potensi Sosial,
ekonomi, budaya
untuk
dikembangkan
Tidak
39
b
[92]
0
A Provinsi BANTEN
B Kab/Kota LEBAK
C Kecamatan BANJARSARI
D Kelurahan CIDAHU
E RT/RW 016 / 003
Jumlah Kepala
F 74
Rumah Tangga
Jumlah Kepala
G 87
Keluarga
Jumlah Kepala
H Rumah Tangga 39
MBR
Jumlah Kepala
I Rumah Tangga 35
Non MBR
Jumlah Penduduk
J 192
Laki-Laki
Jumlah Penduduk
K 225
Perempuan
L Jumlah Penduduk 417
No KRITERIA INDIKATOR NILAI

A FISIK
Jumlah Keteraturan Bangunan Hunian 63
Keteraturan
1
Bangunan Hunian Persentase Keteraturan Bangunan Hunian 84%
Luas permukiman ….Ha 1.19
Jumlah total bangunan ……unit 75
Kepadatan
2
Bangunan Hunian Tingkat kepadatan bangunan …..unit/Ha 63
Luas area dengan kepadatan tinggi
Kelayakan Jumlah Bangunan hunian memiliki luas lantai

3 18
Bangunan Hunian ≥ 7,2 m2 per orang
Persentase Bangunan hunian memiliki luas

90%
lantai ≥ 7,2 m2 per orang
Jumlah Bangunan hunian memiliki kondisi
Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan 13
teknis
Persentase Bangunan hunian memiliki kondisi
Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan 65%
teknis
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yg
558
ada
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1,5
262
meter
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1.5
262
meter yang permukaannya diperkeras
Panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting

untuk melayani permukiman, termasuk
0
penghubung dengan sistem jalan perkotaan.
(Jawaban sesuai hasil perencanaan)
Persentase panjang kebutuhan Jalan baru

diluar eksisting untuk melayani permukiman,
0%
termasuk penghubung dengan sistem jalan
perkotaan.
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yang
558
Ideal
Jangkauan Jaringan Jalan Lingkungan 100%
Aksesibilitas
4 Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5
Lingkungan
meter yang permukaannya diperkeras dan 113
tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5
meter yang permukaannya tanah (tidak 0
diperkeras) dan tidak rusak
meter yang permukaannya diperkeras dan 190
tidak rusak
meter yang permukaannya tanah (tidak 0
diperkeras) dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5
180
meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar < 1,5
96
meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Total Panjang keseluruhan jalan lingkungan

303
yang permukaannya tidak rusak
Jalan Sesuai Persyaratan Teknis 54%

Luas Area permukiman tidak terjadi
1.19
genangan air/banjir
Persentase Kawasan permukiman tidak
100%
terjadi genangan air/banjir
Panjang Total Drainase Eksisting 420
Panjang kebutuhan drainase baru sehingga
permukiman terlayani jaringan drainase
0
seluruhnya. Jawaban sesuai hasil
perencanaan
Persentse panjang kebutuhan drainase baru
sehingga permukiman terlayani jaringan 0%
drainase seluruhnya.
Drainase
5
Lingkungan
Panjang kebutuhan drainase baru
penghubung drainase eksisting dengan
0
sistem drainase kota. Jawaban sesuai hasil
Drainase
5 perencanaan
Lingkungan
Persentase panjang kebutuhan drainase
penghubung drainase eksisting dengan 0%
sistem drainase kota.
Panjang drainase Ideal 420
Panjang drainase yang bersih dan tidak bau 208
Persentase panjang drainase yang bersih dan
50%
tidak bau
Panjang Kondisi jaringan drainase pada lokasi
permukiman memiliki kualitas tidak 208
rusak/berfungsi baik
Persentase Kondisi jaringan drainase pada
lokasi permukiman memiliki kualitas minimum 50%
memadai
Jumlah Masyarakat terlayani Sarana Air
Minum untuk minum, mandi, dan cuci
64
(perpipaan atau non perpipaan terlindungi
yang layak)
Persentase Masyarakat terlayani Sarana Air
Pelayanan Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci
6 85%
Minum (perpipaan atau non perpipaan terlindungi
yang layak)
Jumlah Masyarakat terpenuhi kebutuhan air

64
minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Persentase Masyarakat terpenuhi kebutuhan
air minum, mandi, cuci (minimal 85%
60liter/org/hari)
Jumlah Masyarakat memiliki akses jamban
keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban) 56
Persentase Masyarakat memiliki akses 75%

jamban keluarga / jamban bersama (5
Jumlah Jamban keluarga/jamban bersama
KK/jamban)
sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset
Pengelolaan Air 62
7 leher angsa yang terhubung dengan septic-
Limbah
tank)
Persentase Jamban keluarga/jamban
bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki
83%
kloset leher angsa yang terhubung dengan
septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah
tangga terpisah dengan saluran drainase 0%
lingkungan
Jumlah Kepala Keluarga dengan Prasarana
dan Sarana Persampahan Sesuai dengan 0
persyaratan Teknis
Persentase Prasarana dan Sarana
Persampahan Sesuai dengan persyaratan 0%
Teknis
Jumlah Sampah domestik rumah tangga di
kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA 44
min. dua kali seminggu
Pengelolaan
8 Persentase Sampah domestik rumah tangga
Persampahan
di kawasan permukiman terangkut ke 59%
TPS/TPA min. dua kali seminggu
Jumlah KK dengan prasarana & sarana

persampahan yang kondisi konstruksinya 0
baik/tidak rusak (terpelihara)?
Persentase prasarana & sarana persampahan

dengan kondisi konstruksinya baik/tidak rusak 0%
(terpelihara)?
Jumlah Bangunan Hunian memiliki prasarana
74
proteksi kebakaran
Pengamanan Persentase Kawasan permukiman memiliki
100%
9 Bahaya prasarana proteksi kebakaran
Jumlah Bangunan Hunian dengan kawasan
Kebakaran permukiman memiliki sarana proteksi 0
kebakaran
Persentase sarana proteksi kebakaran 0%
B NON FISIK
Jumlah Bangunan hunian memiliki IMB 0
Persentase Bangunan hunian memiliki IMB 0%

Legalitas
1 pendirian Jumlah Lahan bangunan hunian memiliki
32
bangunan SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Persentase Lahan bangunan hunian memiliki

51%
SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Kepadatan penduduk …..jiwa/Ha (=jumlah

25
Kepadatan penduduk dibagi luas wilayah RT)
2
penduduk
Jumlah penduduk 417
Luas wilayah RT 17.00
Pertanian,perkebunan, kehutanan,
16
peternakan
Perikanan/nelayan 0
Pertambangan/galian 0
Mata pencarian
3 Industri/pabrik 0
penduduk
Konstruksi/bangunan 9
Mata pencarian
3
penduduk
Perdagangan/jasa (guru, tenaga kesehatan,

45
hotel, dll)
Pegawai pemerintah 5
<450 Watt 37
900 Watt 38
Penggunaan Daya 1300 Watt 0
4
Listrik ≥ 2200 Watt 0
Menumpang/tidak punya meteran sendiri/dll 0
Rumah Sakit 0
Praktik dokter/poliklinik 0
Fasilitas
Puskesmas/Pustu 33
5 Pelayanan
Dukun/Pengobatan tradisional 0
Kesehatan
Bidan/mantri 0
Tidak pernah 0
Dalam kelurahan/kecamatan yang sama 33
Fasilitas Luar kecamatan 0
6 Pelayanan Di kota lain 0
Pendidikan Tidak sekolah 0
Tidak ada anggota rumah tangga usia wajib be 0
Pertimbangan
Lokasi "berada" pada fungsi strategis Kab/Kota 0
7 Fungsi Strategis
Potensi Lokasi "tidak" berada pada fungsi strategis Kab/Kota1yang
Lokasi Sosial,
ekonomi, budaya Lokasi "memiliki" Potensi Sosial, ekonomi, budaya untuk
1 dikembangkan
8
untuk Lokasi "tidak" memiliki Potensi Sosial, ekonomi, budaya
0 untuk dikembangkan
dikembangkan
SATUAN SUMBER DATA
unit rumah tangga

A.1
persentase
Ha
Unit
B.1
Unit/Ha
Ha
unit rumah tangga
persentase
A.2
unit rumah tangga

62
persentase
meter
meter
meter
meter
meter
persentase
B.2
meter
meter
meter
meter
meter
meter
meter
persentase
ha
persentase
meter
meter sdh negatif/masalah
persentase
B.3
meter sdh negatif/masalah
B.3
persentase
meter
dinegatifkan = eks-tidak bau
meter
persentase
unit rumah tangga
persentase A.3
unit rumah tangga
persentase
unit rumah tangga
persentase
A.4
unit rumah tangga
persentase
persentase B.4
Kepala Keluarga
B….
B….
persentase
unit rumah tangga

Mau dikembalikan ke KK?
A.5
persentase
Kepala Keluarga
B….
persentase
unit rumah tangga B.5 dikembalikan ke KK?
persentase
unit rumah tangga

persentase B.5 dikembalikan ke KK?
unit rumah tangga
persentase
A.6.3
unit rumah tangga
persentase
jiwa/Ha
jiwa A.6.1
Ha B.1
rumah tangga A.6.1.

rumah tangga A.6.1.
rumah tangga A.6.1
rumah tangga A.6.2
rumah tangga A.6.2
rumah tangga A.6.2
B.8

Form Input Baseline Desa Cidahu Banjarsari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Input Baseline Desa Cidahu Banjarsari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan

Baseline Data 100-0-100

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

3 Apakah posisi bangunan hunian

4 Apakah bangunan hunian berada di atas

5 Apakah bangunan hunian berada di

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

A.3 AKSES AIR MINUM

j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air

14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

A.4 PENGELOLAAN SANITASI

16 Apakah jenis kloset yang digunakan? Bukan leher angsa

19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

A.6 DATA NON-FISIK

c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

26 Apakah status legalitas bangunan

28 Apakah status legalitas lahan Milik pihak lain/ surat

d Tidak ada / tidak tahu

[1] [2] [3] [4] [5] [6]

17 WAWAN HERMAWAN 3602091612930001 1 1

41 ABDUL HAMID.H.M 3602181503630001 1 1

65 DADEN HILMANSYAH 3601130709820001 1

ASEP KURNIAWAN 3602091109870002

IMAN HERMAWAN 3602091706670002

ALI MURTOPO 3602092607790003

MAMAN IMANUDIN 3602131507840001

HERDI HERDIYANSYAH 3602010102930006

D. FAUZAN FIRDAUS 3602091207750003

USUP SUPARMAN 3602092109700003

ENDANG DESIANA 3602090212820002

CICI SUSANTI 3602096811860001

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Posisi muka bangunan

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya

[1] [2] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk ada Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya

[1] [2] [18] [19] [20]

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [5], [7], [8],