PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA

NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Mobil Tangki dan Terminal Air
X. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan : perkamil, welong abadi, kota manado
2. Kode Sarana : 01
3. Pemilik sarana : Ibu Sari
4. Tanggal Kunjungam : 25 september 2019
5. Alamat : perkamil, welong abadi
XI. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) - 4

XII. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah tingkat klorin pada saluran pengisian kurang dari 0,5 mg/liter? 
2. Apakah sistim pengisian terpisah dari program rutin pengawasan kualitas air? 
3. Apakah pipa outlet dalam keadaan kotor ? 
4. Apakah tangki pernah digunakan untuk mengangkut cairan lain selain air ? 
5. Apakah lubang filter dalam keadaan kotor atau penutupnya hilang ? 
6. Apakah selang pengisian dalam keadaan kotor atau disimpan dengan tidak aman? 
7. Apakah pencemar (tanah, daun atau sampah lain) masuk kedalam terminal air waktu 
pengisian?
8. Apakah terminal air tidak mempunyai tutup? 
9. Apakah terminal air membutuhkan keran untuk pengeluaran air? 
10. Apakah ada air yang tidak mengalir disekeliling terminal air? 
Total Skor Resiko 3 7
Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 21,42% R
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Mobil Tangki dan Terminal Air
X. Data Umum
6. Lokasi : Desa/kelurahan : pakowa, lingkungan II
7. Kode Sarana : 02
8. Pemilik sarana : Ibu surti
9. Tanggal Kunjungam : 30-september-2019
10. Alamat : pakowa, lingkungan II
XI. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) - 4

XII. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah tingkat klorin pada saluran pengisian kurang dari 0,5 mg/liter? 
2. Apakah sistim pengisian terpisah dari program rutin pengawasan kualitas air? 
3. Apakah pipa outlet dalam keadaan kotor ? 
4. Apakah tangki pernah digunakan untuk mengangkut cairan lain selain air ? 
5. Apakah lubang filter dalam keadaan kotor atau atau penutupnya hilang ? 
6. Apakah selang pengisian dalam keadaan kotor atau disimpan dengan tidak aman? 
7. Apakah penemar (tanah, daun atau sampah lain) masuk kedalam terminal air waktu 
pengisian?
8. Apakah terminal air tidak mempunyai tutup? 
9. Apakah terminal air membutuhkan keran untuk pengeluaran air? 
10. Apakah ada air yang tidak mengalir disekeliling terminal air? 
Total Skor Resiko 4 6
Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 28,57% R
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)