FORMULIR INSPEKSI SANITASI

Jenis Sarana : PERPIPAAN

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
Puskesmas : RANGKAH

Alamat : JL. ................................................

RT : ........... RW : .............
Kelurahan :

Kecamatan : TAMBAK SARI

2. Kode sarana :

3. Pemilik sarana : ..................................... Tanda tangan ................

4. Tanggal kunjungan :

5. Apakah sample / contoh : Contoh no. : .............

air telah diambil

6. Caliform tinja / 100 ml =

gol. Caliform / 100 ml =

Kelas (Diisi A/B/C/D/E sesuai kualitas

airnya)

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

RESIKO
Ya Tidak
1. Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari
sambungan rumah sendiri ?
2. Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri,
adakah kemungkinan terjadi Cross-connection pada jaringan
perpipaan di sekitar rumah ?
3. Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari
kran umum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran
pada kran umum tersebut ?
4. Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari
diperleh tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran
berasal dari alat pengangkut ?
5. Apakah air yang diambil dari tandon yang mudah terkena pencemaran ?
6. Apakah tempat penyimpanan air ( tandon) dalam keadaan
tidak memenuhi syarat ?

Jumlah skor resiko ( Ya ) __________________

Petugas Pemeriksa
Skor Resiko Pencemaran :

Jumlah jawaban resiko ( Ya ) 6 - 7 = Amat Tinggi ( AT )

Jumlah jawaban resiko ( Ya ) 4 - 5 = Tinggi ( T )
Jumlah jawaban resiko ( Ya ) 2 - 3 = Sedang ( s ) ______________________