Lampiran 7

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR GALI PLUS (SUMUR GALI DENGAN POMPA)

I. DATA UMUM
1. Lokasi Puskesmas : …………………………….
2. Desa : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Tanggal kunjungan : ………/………/………

II. KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK

1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resiko : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur
(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?
3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m dari lantai semen sumur pompa tangan ?
4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada (radius 2 m ?
5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang
dari 1 m ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur
pompa tangan ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan ?
8. Apakah sewaktu-waktu, digunakan ember juga yang diletakan sedemikian rupa
sehingga memungkinkan tercemar ?
9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantainya kurang rapat
yang memungkinkan air merembes masuk ke dalam saluran sumur pmpa tangan ?
10. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah
diplester semen cukup kuat/rapat?
11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?

Jumlah Skor resiko :

Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

Keterangan skor resiko 0-2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-8 = Tingkat resiko tinggi (T)
9 - 11 = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 10

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi

(……………………………………….)
NIP.